（财务机构的地址）参考编号（财务机构给予的参考编号）.PDFVIP

致 ： （財務機構的名稱） （財務機構的地址） 參考編號 ： （財務機構給予的參考編號） 自我證明表格 – 個人 （給財務機構參考及採用的樣本表格） 重要提示 ： ? 這是由帳戶持有人向申報財務機構提供的自我證明表格，以作自動交換財務帳戶資料用途。申報財務機構可把收 集所得的資料交給稅務局，稅務局會將資料轉交到另一稅務管轄區的稅務當局 。 ? 如帳戶持有人的稅務居民身分有所改變，應盡快將所有變更通知申報財務機構。 ? 除不適用或特別註明外，必須填寫這份表格所有部分 。如這份表格上的空位不夠應用 ，可另紙填寫 。在欄/部標有 星號（* ）的項目為申報財務機構須向稅務局申報的資料。 第1 部 個人帳戶持有人的身分識辨資料 （對於聯名帳戶或多人聯名帳戶，每名個人帳戶持有人須分別填寫一份表格） (1) 帳戶持有人的姓名 稱謂 （例如 ：先生 、太太 、女士、小姐） 姓氏 * 名字 * 中間名 (2) 香港身份證或護照號碼 (3) 現時住址 第 1 行（例如：室、樓層、大廈、街道、地區） 第2 行 （城市）* 第3 行（例如：省 、州） 國家 * 郵政編碼/郵遞區號碼 (4) 通訊地址 （如通訊地址與現時住址不同，填寫此欄） 第 1 行（例如：室、樓層、大廈、街道、地區） 第2 行 （城市） 第3 行（例如：省 、州） 國家 郵政編碼/郵遞區號碼 (5) 出生日期 * （日/月/年） (6) 出生地點 （可不填寫） 鎮/城市 省/州 國家 1 第2 部 居留司法管轄區及稅務編號或具有等同功能的識辨編號 （以下簡稱 「稅務編號」）* 提供以下資料 ，列明（a ）帳戶持有人的居留司法管轄區 ，亦即帳戶持有人的稅務管轄區 （香港包括在內）及（b ）該居 留司法管轄區發給帳戶持有人的稅務編號。列出所有 （不限於5 個）居留司法管轄區。 如帳戶持有人是香港稅務居民，稅務編號是其香港身份證號碼。 如沒有提供稅務編號，必須填寫合適的理由： 理由A – 帳戶持有人的居留司法管轄區並沒有向其居民發出稅務編號。 理由 B – 帳戶持有人不能取得稅務編號。如選取這一理由，解釋帳戶持有人不能取得稅務編號的原因。 理由 C – 帳戶持有人毋須提供稅務編號 。居留司法管轄區的主管機關不需要帳戶持有人披露稅務編號。 如沒有提供稅務編號， 如選取理由B ， 居留司法管轄區 稅務編號 填寫理由A 、B 或C 解釋帳戶持有人不能取得稅務編號的原因 (1) (2) (3) (4) (5) 第 3 部 聲明及簽署 本人知悉及同意，財務機構可根據《稅務條例》 （第112 章）有關交換財務帳戶資料的法律條文，（a ）收集本表格所 載資料並可備存作自動交換財務帳戶資料用途及（b ）把該等資料和關於帳戶持有人及任何須申報帳戶的資料向香港特 別行政區政府稅務局申報，從而把資料轉交到帳戶持有人的居留司法管轄區的稅務當局。 # 本人證明，就與本表格所有相關的帳戶，本人是帳戶持有人/ 本人獲帳戶持有人授權簽署本表格 。 本人承諾，如情況有所改變，以致影響本表格第 1 部所述的個人的稅務居民身分，或引致本表格所載的資料不正確，本 人會通知_____________________________________________ （財務機構的名稱），並會在情況發生改變後30 日內，向 ___________________________________ （財務機構的名稱）提交一份已適當更新的自我證明表格。 本人聲明就本人所知所信，本表格內所填報的所有資料和聲明均屬真實、正確和完備。 簽署 姓名 身分 （如你不是