利用者状况记録.doc

利用者状況記録　　　　　　　　　（訪問看護） 今回記録日：平成　　　年　　　月　　　日 前回記録日：平成　　　年　　　月　　　日 記録者職?氏名：　　　　　　　　　　　　　　 利用者 氏　名 男?女 生年月日 M .T .S　　　年　　月　　日 年齢 才 住　　所 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　－　　　　－ 公費負担 医　　療 公費負担者番号 適用開始 年　　月　　日 公費受給者番号 有効期限 年　　月　　日 被保険者番号 要介護度 要支援（　）?要介護（　） 介護保険 要介護等認定期間 平成　　年　　月　　日　から　平成　　年　　月　　日 認定審査会意見 他サービス利用状況 訪問系サービス 通所系サービス その他サービス 訪問介護 訪問入浴介護 訪問?????????? 居宅療養管理指導 週　　回 週　　回 週　　回 週　　回 通所介護 通所?????????? 週　　回 週　　回 福祉用具貸与 特定福祉用具販売 （品目） 短期入所利用日数 　　　　　　　　日／月当たり?年当たり 健康手帳交付の有無 有?無（老人保健法第12条による市町村が保険事業の一環として交付するもの） 身体障害者手帳交付の有無等 有　?　無　　（有の場合手帳の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 障害福祉サービス（居宅介護? 重度訪問介護等）受給の有無等 有　?　無　　　有の場合（障害程度区分　　　　　　　　　　　　　　　） 支給決定時間数　居宅介護　　時間?重度訪問介護　　　時間 民生委員 氏 名 住　　所 電話番号　　　　－　　　　－　　　　 緊急時の連絡先 家　族 氏名 続柄 〒 電話番号　　　　－　　　　－　　　　 主治医 医療機関名称　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　－　　　　－ 医師氏名 家族構成図（介護者の状況等） ※ 親子、配偶関係を階層的に記するなど、分かりやすい表記となるよう工夫することが望ましい。 主たる介護者（　　　　　　　　　　　　　） 同居家族（　有　　?　　無　） 住居の状況：一戸建て（平屋?○階建?中?高層???????????） （間取り等の略図） 生活歴?職業歴?婚姻歴等 ※ 必ずしも、聴き取らなければならない情報ではないが、サービス提供を行う上での禁忌（タブー）の把握を行うといった点で有用であると考える。 屋内外の移動等に際して、留意すべき事項 既往症 疾患名（　　　　　　　　　　　　　）発症時期（　　　年　　　月頃）受療の有無（治癒?治療中?放置） 疾患名（　　　　　　　　　　　　　）発症時期（　　　年　　　月頃）受療の有無（治癒?治療中?放置）疾患名（　　　　　　　　　　　　　）発症時期（　　　年　　　月頃）受療の有無（治癒?治療中?放置） 疾患名（　　　　　　　　　　　　　）発症時期（　　　年　　　月頃）受療の有無（治癒?治療中?放置） 通院の状況（上記において治療中である場合） 医療機関名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）主治医氏名（　　　　　　　　）服薬（　有?　無　） 医療機関名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）主治医氏名（　　　　　　　　）服薬（　有?　無　） 医療機関名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）主治医氏名（　　　　　　　　）服薬（　有?　無　）医療機関名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）主治医氏名（　　　　　　　　）服薬（　有?　無　） 認知症老人の日常生活自立度 ?判定日：　　年　　月　　日　判定結果：　Ⅰ　?　Ⅱａ　?　Ⅱｂ　?　Ⅲａ　?　Ⅲｂ　?　Ⅳ　?　Ｍ ?判定日：　　年　　月　　日　判定結果：　Ⅰ　?　Ⅱａ　?　Ⅱｂ　?　Ⅲａ　?　Ⅲｂ　?　Ⅳ　?　Ｍ ?判定日：　　年　　月　　日　判定結果：　Ⅰ　?　Ⅱａ　?　Ⅱｂ　?　Ⅲａ　?　Ⅲｂ　?　Ⅳ　?　Ｍ ?判定日：　　年　　月　　日　判定結果：　Ⅰ　?　Ⅱａ　?　Ⅱｂ　?　Ⅲａ　?　Ⅲｂ　?　Ⅳ　?　Ｍ 障害老人の日常生活自立度 ?判定日：　　年　　月　　日　判定結果：　Ｊ　?　Ａ　?　Ｂ　?　Ｃ ?判定日：　　年　　月　　日　判定結果：　Ｊ　?　Ａ　?　Ｂ　?　Ｃ ?判定日：　　年　　月　　日　判定結果：　Ｊ　?　Ａ　?　Ｂ　?　Ｃ ?判定日：　　年　　月　　日　判定結果：　Ｊ　?　Ａ　?　Ｂ　?　Ｃ ご家族の習慣的?個別的な介護方法 ＡＤＬの状況 援助の必要性 歩　行 （　有?無　） 見守り?一部介助?全介助 食　事 （　有?無　） 見守り?一部介助?全介助 排　泄 （　有?無　） 見守り?一部介助?全介助 入　浴 （　有?無　） 見守り?一部介助?全介助 整　容 （　有?無　） 見守り?一部介助?全介助 意思疎通 （　有?無　） 見守り?一部介助?全介助 その