水电解质平衡紊乱的诊断与临床处理解读.ppt

水、电解质平衡紊乱的判定与临床处理 水电解质平衡紊乱是各科医师都会遇到的常见的临床问题。如何正确判断患者有无水、电解质平衡紊乱？如何判断和鉴别水、电解质平衡紊乱的严重程度及类型？如何正确及时地处理是临床医师的重要基本功之一。毫无疑问，需要临床医师根据病史、查体和实验室检查等资料作综合分析。 体液中的渗透压 渗透压是溶剂中的溶质微粒对水的吸引力，渗透压的大小与溶质微粒的数量有关，与溶质微粒的大小无关。 血浆中的重要电解质mEq／L、mmol／L、mosmol／L之间的关系如下： 1mEq／L=1mmol／L=1mosmol／L 晶体渗透压的计算方法： 血浆晶体渗透压 (mmol／L) = 2 (Na + k) + 葡萄糖 + 尿素氮 正常值为280—310 mmol／L。 胶体渗透压的计算方法： 胶体渗透压= 5.54×白蛋白 (g／d1) + 1.43×球蛋白(g／d1) 正常值为25～27mmHg。17mmHg=1mmol/L 在体内各部分的水的转移，与渗透压有密切的关系。水在细胞内外的转移，与晶体渗透压关系密切。而水在血管内外的转移，与胶体渗透压有关。 脱 水 以失水为主的脱水，称为高渗性脱水。以缺盐为主的脱水，称为低渗性水。若水与盐成比例的缺少，称为等渗性脱水。临床上常是以脱水为主或以缺盐为主的混合性缺少。 各型脱水的病因及临床表现 高渗性脱水 水丢失多而电解质相对丢失少，故体液呈高渗状态。此称为高渗性脱水。血浆晶体渗透压大于310mmol／L。因口渴较重，故又称口渴性脱水。 病因 由于水的摄入减少，如咽下困难。或由于水丢失过多，如高烧、尿崩症、大量应用利尿剂，同时摄入水不足。 根据脱水的严重程度，临床上将其分为四类 轻度脱水：缺水量占体重的2%—3％。此时表现为口渴、尿少、尿比重增加 中度脱水：缺水量占体重的4％—6％。此时表现为明显口渴、咽下困难、皮肤干燥、弹性差、乏力、眼球下陷、声哑、尿量明显减少，有效循环容量不足，心率加快，由于细胞内失水，患者出现烦躁、头晕。 重度脱水：缺水量占体重的7％—14％。由于脑细胞脱水严重，出现神经系统异常症状如躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥、高渗性昏迷等，体温中枢神经细胞失水，出现脱水热。还可因血容量减少而发生脉快、血压下降。低血容量性休克、尿闭及急性肾衰。 缺水占体重的15％时，则引起死亡。 低渗性脱水 电解质(主要是NaCl)丢失多而水相对丢失少，细胞外液呈低渗状态，血浆渗透压小于280mmol／L。这种脱水又称失盐性脱水。 病因 由于大量呕吐、腹泻、胃肠道引流、大量出汗、利尿，液大量丢失，如只注意补充水，而不注意补充电解质(主要是NaCl)，起低渗性脱水。 根据缺钠的严重程度，临床上将其分为三类 轻度缺钠：每公斤体重缺NaCl约0.5g，（血钠130mmol/L左右）时，血压可在100mmHg以上，患者有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。尿钠极低或测不出。 中度缺钠：每公斤体重缺NaCl约0.6—0.8g（血钠120mmol/L左右）时，血压降至100mmHg以下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出。 重度缺钠：每公斤体重缺NaCl约0.8g以上（血钠110mmol/L左右）时，血压降至80mmHg以下，出现四肢发凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷。 等渗性脱水 水与盐虽然有所偏重，但大致成比例丢失，血浆渗透压的改变在正常范围内，实际上这是临床上最常见的一种脱水。 病因 常见于大量放腹水、呕吐、腹泻，大面积烧伤。 临床表现 等渗性脱水的临床表现，为低渗性及高渗性临床表现相结合，既有口渴、尿少，又有循环功能不全。 诊 断 坐、卧位舒张压相差10mmHg以上是判断血容量不足的可靠指标。中心静脉压可较好地反映有效血容量，其正常值为8~12cmH2O。 治 疗 脱水临床上十分常见，同时常伴有电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调。以缺什么补什么为原则。 治疗的目的首先是补充有效循环血容量，然后是尽可能使体内水钠平衡恢复正常。补液的量、途径、速度和溶液种类应根据病人情况及实验检查而灵活应用。 补偿疗法包括以下内容：补充已经损失量；补充当日生理需要量；补充当日额外损失量；在补充水及电解质的同时，适当输入血浆或全血。 液体的选择 高渗性脱水：严重低血容量时，开始首选0.9%氯化钠溶液，一方面纠正低血容量；另一方面，0.9%氯化钠液为等渗，可纠正高渗和高钠血症。待血流动力学稳定后应用0.6%或0.45%氯化钠溶液或5%的葡萄糖溶液以进一步降低血钠浓度。轻、中度高渗性脱水，循环动力学