气管插管、四大穿刺操作规范解读.doc

气管插管技术操作规范 适应症 1 、在全身麻醉时：呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。 2 、气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。 3 、某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等。 禁忌症 1、绝对禁忌： 喉头水肿 ， 急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。 2、相对禁忌： 呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。 术前准备 选择合适的气管导管； 准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等； 准备麻醉面罩和通气装置； 听诊器、氧饱和度监测仪。 操作方法及程序 经口腔明视气管内插管方法： 借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。 1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。 2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。 3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。 4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿的距离约18～22cm。 5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有： ①压胸部时，导管口有气流。 ②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。 ③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。 ④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。 ⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。 经鼻气管内插管 经鼻腔盲探气管内插管方法： 将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。 1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。 2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。 3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在　插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左　手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。 4.在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。 5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。 注意事项 （1）动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。 （2）防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。 （3）防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。 （4）检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。 （5）防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。 手术后并发症 1.插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位。 2.浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重