2—病案首页的规范化管理案例.pptx

曾跃萍 病案首页的规范化管理 －精细化管理的基石 数据是医院精细化管理的基础 数据可以反映医院管理的方方面面，据此调整医院管理的策略和流程 数据完整和准确是保证医院精细化管理准确无误的基础 首页数据质量直接影响 医院和临床专科服务能力评价 医疗质量评价 医保付费 医院及科室疾病谱 病案首页的规范填写 病案首页的制定与修订 1990年3月20日，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9 1993年，国家标准局：疾病分类与代码：GB/T14396-1993，等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-9) 2001年，中华人民共和国卫生部,卫医发【2001】286号,关于修订下发住院病案首页的通知,明确要求,住院病案首页填写要求采用ICD-10和ICD-9-CM-3 2001年，国家标准局：疾病分类与代码 GB/T 14396-2001 等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-10) 住院病案首页（2012版） 2012年1月1日全国开始应用 内容： 病人基本信息 诊疗信息 重要的统计和管理信息 主要为财务数据及管理项目指标 项目有增有减 患者基本信息 诊疗信息 诊疗信息 费用信息 管理信息 管理信息 117个项目填写齐全、准确 基本要求 一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 三、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 基本要求 部分项目填写说明 健康卡号： 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写 医疗付费方式分为： 1. 城镇职工基本医疗保险； 2. 城镇居民基本医疗保险； 3. 新型农村合作医疗； 4. 贫困救助； 5. 商业医疗保险； 6. 全公费； 7. 全自费； 8. 其他社会保险； （生育保险、工伤保险、农民工保险等） 9. 其他。 * 在“□”内填写相应的数字 “第N次住院”：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 部分项目填写说明 年龄： 年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。 输入出生日期后自动计算年龄 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示： 　　2 年龄不足1天的新生儿，填写**小时。 年龄不足1周岁的（1月-12月）患儿，按照实足年龄的月龄和日龄填写：如2月15天。 15 30 2月15天 16天 20小时 部分项目填写说明 新生儿出生体重、新生儿入院体重： 从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天 产妇病历应当填写“新生儿出生体重” 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重” 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克 部分项目填写说明 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 职业： 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 11. 国家公务员 　　 13. 专业技术人员 　　17. 职员 21. 企业管理人员 　 24. 工人 27. 农民 31. 学生 37. 现役军人 51. 自由职业者 54. 个体经营者 70. 无业人员 80. 退（离）休人员 90. 其他（散居或托幼儿童） 部分项目填写说明 联系人“关系”： 指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写： 1. 配偶 　　　　　　 2. 子 3. 女 4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女 5. 父母