CHADS高危并出血高危患者的华法林治疗.pptVIP

病例资料 患者包xx，男，75岁 ；因“活动后胸闷、气闭5年，加重半月” 于2012年5月17日收住入院； 简要病史：半月前患者受凉后出现胸闷、气闭，需休息半小时缓解，伴下肢水肿、尿量减少、咳嗽咳痰，无夜间阵发性呼吸困难。在当地医院予输液治疗（具体用药不详）症状好转，1周后再次出现胸闷、气闭，夜间出现阵发性呼吸困难，仍有下肢水肿、咳嗽咳痰，无胸痛，来我院急诊，予“速尿针、硝酸甘油注射液”治疗，胸闷气闭稍好转，急诊拟“胸闷待查：心力衰竭”收住我科。 既往史：11年前患“急性心肌梗死”曾于当地医院诊治（具体不详）；高血压病史10余年；5年前因“病态窦房结综合征 阵发性心房颤动”置入VVI永久起搏器，开始服用华法林； 查体：T37.5℃，P60次/分，R20次/分，BP144/72mmHg。神志清，精神软，口唇无发绀，颈静脉充盈，两下肺呼吸音减弱，两下肺可闻及湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率：63次/分，心律不齐，心音强弱不等，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度浮肿。 实验室检查： 血常规：WBC11.1×10E9/L，N74.6%，RBC3.38×10E12/L，Hg103g/L，PLT172×10E9/L 血清生化：ALT103.2U/L，AST96.8U/L，AKP249.5U/L，总蛋白56.5g/L，白蛋白33.0g/L，胆碱酯酶4091U/L,总胆红素29.9umol/L，直接胆红素16.8umol/L，BUN17.4mmol/L，CREA181.0umol/L，K4.37mmol/L，Na136.0mmol/L，Cl100.2mmol/L。 血浆脑钠肽：547pg/ml（参考值0-100pg/ml）。 辅助检查： 胸部CT：1.两肺中等量胸腔积液伴肺膨胀不全改变2.左肺舌段及下叶见条片状影，考虑慢性炎症； 心脏彩超：右心扩大，左心增大，三尖瓣中等量反流，二尖瓣、肺动脉瓣少量反流 胸、腹腔彩超：淤血肝 双侧胸腔积液 近2月的凝血酶原时间测定（INR） 近7次INR趋势图 诊断 1.冠状动脉粥样硬化心脏病 （1）陈旧性心肌梗死 （2）左心扩大 （3）心功能III级 （4） 心房颤动 2.病态窦房结综合征 VVI起搏器植入术后 3.高血压病 治疗： 予吸氧，记尿量，硝酸甘油针扩张血管，洛汀新降压、改善心室重塑，速尿片、螺内酯片利尿，地高辛片、倍他乐克片纠正心衰，华法林抗凝（剂量2.5mg qn）； 该患者CHADS2 评分：3分。 该患者CHADS2-VASc评分：5分 采用HAS-BLED进行出血风险评估： HAS-BLED总分为5分，每100患者年的出血事件数量12.5。 考虑该患者卒中及出血风险均高，是否继续给予华法林片抗凝治疗？控制INR的水平？ 住院后凝血酶原时间测定（INR） 近7次INR趋势图 患者于5月20日出现少量牙龈出血，5月21日测INR示：3.01； 调整华法林片2.25mg口服qn；5月24日再次复查INR示：3.67；停用1天华法林片； 5月25日再次复查PT示：INR2.86；调整华法林片1.5mg口服qn； 5月26日复查PT示：INR1.87 6月3日复查PT示：INR2.01 6月9日复查PT示：INR2.15 患者于2012年6月10日出院后仍服用华法林片1.5mg qn；长期门诊随访监测INR。 衢州中心医院 衢州市人民医院 浙江中医药大学附属衢州中心医院 衢州中心医院 衢州市人民医院 浙江中医药大学附属衢州中心医院 浙江省三级甲等综合性医院 CHADS2高危并出血高 危患者的华法林治疗 心血管内科 程科云 h 0.91-1.22 　 1.550050093 h 0.91-1.22 　 3.060050050 h 0.91-1.22 　 2.080050305 h 0.91-1.22 　 3.160050127 h 0.91-1.22 　 2.560050074 h 0.91-1.22 　 2.560050066 h 0.91-1.22 　 1.890050034 状态 参考范围 单位 检验结果 检验单ID 利用CHADS2进行卒中风险评估 CHADS2 标准 评分 充血性心力衰竭 1 高血压 1 年龄75岁 1 糖尿病 1 卒中/短暂性脑缺血发作 2 Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70 误差范围= 95%置信区间； *校正卒中发生率 = 基于指