B型夹层合并冠心病介入治疗.pptVIP

致谢 * 并且男性的患病几率是女性的两倍 * B 型夹层合并冠心病介入治疗 沈阳军区总医院心内科 荆全民 主动脉内膜由于不明原因导致破裂，主动脉内的血液在压力的驱动下经内膜破口进入主动脉中层，造成主动脉中层发生撕裂，撕裂腔扩张等病理改变 年发病率为每100万中5-10人，我国估计每年10000例左右。高峰发病年龄50～70岁, 男性易患 主动脉夹层动脉瘤 升主动脉 主动脉弓 降主动脉 胸主动脉 膈肌 头臂干 左颈总动脉 左锁骨下动脉 右锁骨下动脉 主动脉夹层危害 破裂出血 1.破入胸腔，引起内出血 2.破入心包导致急性心包 填塞 3.破入腹腔 脏器缺血：假腔血管压迫真腔，导致脏器严重缺血，功能异常或坏死 预 后不良 Stanford A型发病后21%病例在24h内发生猝死， 92%病例1月内死亡，98％在1年内死亡 Stanford B型住院期间积极药物治疗死亡率10%,如合并并发症或治疗不当, 住院死亡率可达33%以上。急性期（2周内）病死率为25%, 5年生存率仅为10% 夹 层 分 型 Stanford分型 A型: 破裂口位于升主动脉 B型: 破裂口位于降主动脉 Debacky 分型 Ⅰ型:破口位于升主动脉,但累 及降主动脉 Ⅱ型:破口位于升主动脉,未累 及降主动脉 Ⅲ型:破口位于降主动脉,未累 及升主动脉 B型夹层介入治疗 1994 年Dake等首次将经皮主动脉腔内覆膜支架置入术用于胸主动脉瘤及降主动脉夹层治疗 B型夹层在药物治疗基础上可以通过介入植入覆膜支架的方法达到满意疗效或治愈 B型夹层介入术操作示意图 单中心经验 我科目前已完成265例降主动脉夹层的覆膜支架植入术，住院期间死亡3例，无截瘫等严重并发症发生 2002年5月首例至今,6例在随访期间死亡,介入治疗后病人存活率96.6%(256/265) 单中心临床经验也提示，对于降主动脉夹层病人，覆膜支架治疗相较外科手术安全性和成功率均理想 心血管病最主要的死亡原因，占总死亡25%以上 40岁以上人群发病率达7%以上 中国冠心病病人达3000万以上 随增龄和生活方式改变发病率呈上升趋势 冠心病 大动脉夹层和冠心病 均为心血管急症,具有强的临床危害性 症状类似，临床互为鉴别疾病 类似的发病人群和危险因素：50-70岁，高血压 冠脉造影的必要性 CASE1. 64岁男性,发病17天行大动脉介入治疗,有高血压史 冠脉造影的必要性 冠脉造影的必要性 大动脉介入术后3天再发胸痛,造影见LAD100%急性闭塞 同时行冠脉造影适应症 既往有心肌梗死或心绞痛 具有冠心病危险因素 具有冠心病家族史 B型夹层合并不明原因心功能不全 具有脑梗塞或外周动脉硬化 年龄：男性在45岁，女性在50岁以上人群 大动脉夹层介入 夹层合并ACS治疗难题 夹层急性期两者治疗存在矛盾 夹层病人疼痛和恶性高血压会加重急性冠脉综合症(ACS) ACS的溶栓和抗栓治疗是夹层治疗的禁忌 夹层合并ACS介入治疗难题 冠脉和夹层介入时机 冠脉介入策略和器械选择 夹层介入和冠脉介入治疗术后用药存在争议 夹层介入术后存在再次介入或外科手术的可能 冠脉和夹层介入时机 动脉夹层存在急性不良预后 除非合并急性ST段抬高性心梗,应首先处理夹层 冠脉病变介入可择期3个月左右进行 必要情况下,可在确保大动脉夹层支架封闭理想情况下3-7天完成冠脉介入 冠脉介入策略和器械选择 冠脉介入策略基于动脉夹层特点 介入过程同一般病人冠脉 冠脉只处理罪犯相关血管 支架选择应充分考虑冠脉预后和夹层可能预后 1.尽可能选择裸金属 2.选择需要服用抗血小板时间较短的药 物支架(Excel, Endeavor) 联合介入术后关注 联合用药, 严格控制血压于120mmHg以下 关注夹层封堵术后的转归, 定期复查大血管CTA 冠脉介入术后并发症 术后胸痛复发注意鉴别诊断, 必要时行大血管CTA 夹层介入术后存在再次介入或外科手术的可能 夹层介入后可能出现 支架移位 内漏 远段有破裂口未封闭 以上多可通过再次介入处理成功 升主动脉再次夹层破裂 -----外科手术—冠脉介入联合治疗难题 单中心经验 我科目前已经完成了26例联合介入治疗,其中16例在动脉夹层介入后3-7天完成PCI 夹层介入: 植入28枚覆膜支架(24枚主体,2枚Cuff), 覆膜支架植入成功率100% 冠状动脉造影证实单支病变12例， 2支病变7例， 3支病变7例。靶病变平均狭窄74.6±14.0%，对28支靶血管共植入