特定施设设置（使用、変更）届出书.doc

別記様式第３号（第３条関係） 特定施設の構造等変更届出書 年　　月　　日　 　（あて先）和歌山市長 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話　　　　（　　　　）　　　　　　　　 　和歌山市排出水の色等規制条例第６条第３項の規定により，特定施設の構造等の変更について，次のとおり届け出ます。 工場等の名称 ※整理番号 工場等の所在地 ※受理年月日 　　年　　月　　日 特定施設の種類 ※施設番号 特定施設の構造等 の変更予定年月日 　　年　　月　　日　 ※審査結果 △特定施設の構造（特定施設の使用の方法，色等の処理の方法，排出水の色等の汚染状態及び量） 別紙のとおり。 ※備考 　備考 　　１　△印の欄の記載については，別紙によることとし，かつ，できる限り，図面，表等を利用するこ　　　と。 　　２　※印の欄には，記載しないこと。 　　３　変更のある部分については，変更前及び変更後の内容を対照させるものとすること。 　　４　届出書及び別紙の用紙の大きさは，図面，表等やむを得ないものを除き，日本工業規格Ａ４とす　　　ること。 別紙１ 特定施設の構造 施設名 項　目 1) 型式 2) 構造 3) 主要寸法 4) 能力 5) 特定施設等の配置 6) 工事の着手年月日 7) 完成年月日 8) 使用開始年月日 9) その他参考となるべき事項　　　　 別紙２ 特定施設の使用の方法 施設名 項　目 1) 設置場所 2) 操業系統 3) 使用時間間隔 4) １日当たりの使用時間 5) 使用時の季節的変動の概要 6) 作業工程において使用する原材料の種類?使用方法?１日当たりの使用量 7) 使用時の汚水量及び水質 通　常 最　大 通　常 最　大 水　量　　（m3/日） 着色度 透視度　　　（度） 水　温　　　（度） 残留塩素　（mg/l） 8) その他参考となるべき事項 別紙３ 色等の処理の方法 施設名 項　目 1) 処理施設の設置場所 2) 工事の着手年月日 3) 完成年月日 4) 使用開始年月日 5) 処理施設の種類 6) 処理施設の型式 7) 処理施設の構造 8) 処理施設の主要寸法 9) 処理施設の能力 10) 色等の処理の方式 11) 色等の処理の系統 12) 色等の集水?導水の方法 13) 処理施設の使用時間間隔 14) 処理施設の１日当たりの使用時間 15) 処理時の季節的変動の概要 16) 処理時の消耗資材の１日当たりの用途別使用量 17) 処理前後の水量び水質 処　理　前 処　理　後 通　常 最　大 通　常 最　大 水　量　　 （m3/日） 着色度 透視度　　　　（度） 水　温　　　　（度） 残留塩素　　（mg/l） 18) 処理による発生残渣の１ヶ月間の種類別生成量 19) 上記残渣の処理方法の概要 20) 公共用水域への排出方法 （排水口の位置?数?排出先） 21) その他参考となるべき事項 別紙４ 排出水の色等の汚染状態及び量 排水口名 項目 通　常 最　大 通　常 最　大 通　常 最　大 通　常 最　大 通　常 最　大 排水量 　　（m3/日） 着色度 透視度 　　　 （度） 水　温 　　　 （度） 残留塩素 　　 （mg/l） 　　添付図面内訳 　　　１．工場付近の見取図及び工場全体図面　　　　　　　　　　　　　５．色等の処理系統図 　　　２．主要機械及び主要装置の配置図面　　　　　　　　　　　　　　６．色等の処理施設の構造図 　　　３．主要機械及び主要装置の構造図　　　　　　　　　　　　　　　　　（概略図又はカタログでもよい） 　　　　　（概略図又はカタログでもよい）　　　　　　　　　　　　　　７．特定施設からの色等の処理施設に至る導水路図面 　　　４．作業工程図（特定施設の操業系統図）　　　　　　　　　　　　８．工場排水，導水路図面