病历质量季度小结.docVIP

2011年第二季度归档病历检查通报 质控室对二季度4682份归档病历进行了质量检查，检查结果如下： 甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的4%，无丙级病历，检查结果见下表： 科别 病历数 甲级 甲级百分率 乙级 乙级百分率 丙级 内1科 306 303 98% 3 2% 0 内2科 193 189 98% 4 2% 0 内3科 476 459 96% 17 4% 0 内4科 100 100 100% 0 0 0 内5科 357 349 98% 8 2% 0 内6科 224 218 97% 6 3% 0 儿科 482 482 99.5% 2 0.5% 0 ICU 26 25 96% 1 4% 0 外1科 340 325 95.6% 15 4.4% 0 骨2科 181 171 94.5% 10 5.5% 0 外4科 263 243 92.4% 20 7.6% 0 妇科 169 161 95.3% 8 4.7% 0 五官科 169 157 92.9% 12 7.1% 0 骨1科 243 228 93.8% 15 6.2% 0 外3科 207 197 95.2% 10 4.8% 0 肿瘤科 273 250 91.6% 23 8.4% 0 产科 673 646 96% 27 4% 0 主要存在问题： 医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。 部分医师字迹潦草难以辨认。 个别大病历未审阅签名。 病历首页缺病程转归。 病案首页质控员未审阅签名。 风险评估单手术医师未签名。 手术麻醉单有部分无术后随访记录。 风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。 长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。 首页质控员个别未审阅签名。 具体存在问题如下： 医疗方面： 内科系统共检查2164份病历，外科系统共检查2518份病历，具体存在问题如下： 科室 住院号 姓名 性别 年龄 缺陷内容 责任医师 内1 359004 蔡明英 女 76岁 5/5病程记录未冠签 周汇文-王震华 360174 李祥惠 女 59岁 21/5-27/5临时医嘱未冠签 戴琴 358280 赵继志 男 67岁 28/4病程记录未冠签 张慧燕-王震华 360294 程祖高 男 88岁 大病历未审阅 内2 356911 高绪荣 男 53岁 大病历未审阅 董咸峰 358807 韩世华 男 76岁 4/5病程记录未冠签 朱艳-董咸峰 内3 357857 桂厚永 男 62岁 病历首页缺病情转归 田素荣 358319 叶丹敏 女 42岁 26/4病程记录未冠签 杨红-徐光顺 359632 易建河 男 82岁 11/5病程记录未冠签 李丽-侯明桥 359260 胡昌枝 女 81岁 大病历未审阅 360465 帅业大 男 72岁 病历首页缺病情转归 李丽 内4 360154 韩宗续 男 63岁 27/5 30/5 2/6 7/6病程记录未冠签 郑泽辉 359829 唐亮 男 25岁 病历未审阅，17/5病程记录未冠签 王定珍-郑泽辉 356539 熊智超 男 76岁 大病历未审阅，首页缺主任医师签字 陈敏 内5 韩昌昌 男 21岁 大病历未审阅 359779 章乔安 男 59岁 15/5 20/5病程记录未冠签 钱阳晶-宋彩霞 361679 谢利军 男 25岁 病历未审阅，16/6 23/6病程记录未冠签 邓巍-晏珍元 359409 罗红娟 男 34岁 出院小结涂改 李天义 357805 金胜枝 女 68岁 24/4病程记录未冠签 晏珍元 357098 胡银武 女 85岁 病人年龄记录错误 宋彩霞 内6 357477 陈昌梅 女 42岁 首页病人出生年月未填 徐明星 358578 王园英 女 74岁 首页缺质控医师签名 余昌勇 359031 陈世范 女 51岁 首页缺病情转归 儿科 359354 韦香爱之子 男 10天 10/5病程记录未冠签 周平 358806 官佳怡 女 2岁7月 1/5临时医嘱未冠签 周平 361091 程芷涵 女 4岁半 4/6长期医嘱未冠签 ICU 黄大腊 女 70岁 病程记录未冠签 产科 357532 张冬梅 女 26岁 术后随诊未填写（手术室） 359954 敖红霞 女 21岁 彭静副主任医师查房未冠签，手术安全核查表未完善（吴玉萍） 彭静 吴玉萍 外1 357863 王宏武 男 42岁 童庆华副主任查房未冠签，麻醉医师未签名（方建国） 童