多发性骨髓瘤讲义.doc.doc

多发性骨髓瘤 昆明医学院第三附属医院内科教研室 毕清 认识一个恶性肿瘤是一项必须从它的组织学起源、病理类型、病理分级、临床分期、患者体能状况、治疗决策、疗效评价、预后分析、随访计划着手的系统工程（举列：比如居恶性肿瘤第一位的肺癌的诊治过程。。。。）我们今天要学习的多发性骨髓瘤即是众多恶性肿瘤之一。 —、定义： 多发性骨髓瘤(multiple myeloma MM)：是一种以异常浆细胞在骨髓异常增生并引起骨髓造血功能衰竭、产生异常增多的单克隆免疫球蛋白，并导致多发性骨骼破坏等一系列病理改变为特征的浆细胞疾病。 为了更好的理解MM的定义，需要复习以下几个概念。 1.骨髓的功能－造血 造血的一般过程：胚胎发育早期是卵黄囊造血，胚胎第二个月开始由肝、脾造血，胚胎发育第四个月以后，肝、脾造血逐渐减少，骨髓开始造血并逐渐增强。出生后几乎完全依靠骨髓造血，但在需要时肝、脾可补充造血。18岁左右以后，只有脊椎骨、髂骨、肋骨、胸骨、颅骨和长骨近端骨gou处才有造血功能。所以成人各种血细胞均发源于骨髓。如果成人出现髓外造血已无代偿意义，而是造血功能紊乱表现。 2.血细胞成分： 3.浆细胞：浆细胞（plasma cell）,又称效应B细胞。浆细胞在体内主要分布在淋巴结和脾脏。浆细胞见于消化管和呼吸道固有膜的结缔组织内。浆细胞具有合成、贮存抗体即免疫球蛋白（immunoglobulin）的功能，参与体液免疫反应。原始浆细胞在正常骨髓中极少见到，只有在多发性骨髓瘤和浆细胞白血病时才可大量存在，并有形态变异。?白日?黄种人，约分别为男9.6/10万、4.3/10万、3/10；女性分别为3.0/10、6.7/10、3/10 病因：目前病因尚不十分清楚，认为与慢性炎症，遗传因素、化学物质、电离辐射等的影响可能有一定的关系。近年来由于分子生物学的进展，因而对MM的发病机制有了新的认识，发现其存在多种癌基因和抑癌基因的异常。癌基因(c—myc、H—ras等)的激活，Bcl—2过度表达与本病的发病有关。c—myc、H—ras基因与细胞增殖、分化调控有关，而Bcl—2为抑制凋亡基因。 三、临床表现 临床期表现以骨骼损害、骨髓功能衰竭、肾损害为主要表现，我总结为4个方面11种主要表现即411： 骨骼损害：疼痛、病理性骨折、高钙血症、骨髓受压迫。 由于骨髓瘤细胞的增殖和侵润、骨髓瘤细胞产生大量M蛋白，分泌破骨细胞激活素，钙移动因子，导致破骨性损害。引起单发或多发性溶骨性改变，骨质疏松，造成疼痛、病理性骨折、骨髓受压迫、高钙血症等。三分之二的患者以骨痛为首发表现。 高钙血症 ：广泛骨破坏性病变引起血钙、尿钙增高，表现为厌食、恶心多尿、烦渴、烦躁甚至。 骨髓功能衰竭：贫血、出血倾向、感染 贫血及出血倾向：约70％出现贫血。因骨髓侵润，红细胞破坏率增加，晚期甚明显、严重。慢性失血，肾功能不良可加重贫血。出血倾向主因：①异M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，增加了抗凝血酶的作用，纤溶因子增多；②血小板减少：M蛋白包裹在血小板表面影响其功能。 感染：正常的免疫球蛋白受到抑制，机体的免疫缺陷，及中性粒细胞减少均为易感染的原因，特别是呼吸道和尿路感染，且常较顽固而不易控制。 3.肾脏损害：是本病的显著特征，常在起病时即发生。大量M蛋白轻链从肾小球滤过沉积于肾小管内产生溶酶体使肾小管细胞变性，功能受损，加上高钙血症、高粘血症、淀粉样变性、骨髓瘤细胞浸润以及并发肾肾盂肾炎等因素，50%的患者诊断时已存在肾损害，表现为肾病综合征和肾功能不全，但不伴有高血压。20％病例可发生肾功能衰竭、尿毒症，是本病常见死亡原因(4/5死于尿毒症，以前称骨髓瘤肾)。 4.其它 高粘滞性综合征：血清中M蛋白增多，IgA易聚合成多聚体，引起血液粘滞性增加，血流缓慢及微循环障碍，毛细血管通透性增高，有组织瘀血和缺氧表现。视网膜、脑、肾最易受损，可表现为头昏、视力障碍、手足麻木、尿浓缩和稀释功能不全，严重者可发生昏迷。 淀粉样变性：约10％患者发生淀粉样变，表现为心力衰竭、肾病、周围神经炎和巨舌等。 肿块：大约15％患者在骨破坏的部位可出现肿块，局部骨骼隆起，似“乒乓球”感。肿块大小不一，局部按之疼痛，有时因骨质变薄有波动感。 三、实验室及其他检查 (一)尿检查：血清中出现由浆细胞合成和分泌的大量结构均一的Ig或其多肽链的亚单位(轻链)，这种轻链在尿中以凝溶蛋白的形式排出体外。那么病人的24小时尿蛋白定量和尿蛋白电泳的研究是必要的。即尿本一周氏蛋白，其阳性率可达35％—70％(平均50％)，反复多次可提高阳性率，病期早时低，后期常高。如蛋白量少不易检示，可将尿液透析浓缩后再检查，可提高阳性率。 (二)血液检查 1．血清纸上电泳 显示一染色浓而密集，单峰突起的M球蛋白峰，但也有20％为