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桂林旅游高等专科学校学生参加境外留学实习项目申请表 项目名称： 申请时间： 姓名 性别 民族 出生地 1寸面冠证照 学号 身份证号 所在院系、年级及专业 外语水平（提供证书复印件附后）： 英语 英语四级 英语六级 雅思 托福 其他 成绩 考试时间 其他语种 考试名称 考试级别 成绩 考试时间 是否已有私人护照 如果是，请注明 护照号： 签发地： 有效期 是否有出境记录 如果是，请注明 国家： 时间： 至 出境事由： 是否有拒签、退签史 如果是，请注明 国家： 时间： 地点： 原因： 详细家庭地址： 宿舍电话 家庭电话 本人手机 家庭月收入 电子信箱 父亲姓名 手机 单位电话 工作单位 职务 母亲姓名 手机 单位电话 工作单位 职务 是否有直系亲属居住在国外 本人保证以上所填内容属实；保证在留学期间遵守留学所在国法律、不做有损国家、民族和学校利益的事情；保证在学校派出留学或实习的期限结束后按期回校，否则本人承担相应的法律责任。 申请人签字： 日期： 所在院（系）意见： 院领导