収运（积保无）新规申请书.doc

産業廃棄物収集運搬業許可申請書 （提出先）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 川越市長　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　〒　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１４条第１項の規定により、産業廃棄物収集運搬業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。 事業の範囲（取り扱う産業廃棄物の種類（当該産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物が含まれる場合は、その旨を含む。）及び積替え又は保管を行うかどうかを明らかにすること。） （区分） 　　　　積替え保管を　含む　除く　。 （廃棄物の種類）該当の品目に○をする。 １ 燃え殻　２ 汚泥　３ 廃油　４ 廃酸　５ 廃アルカリ ６ 廃プラスチック類（石綿含有産業廃棄物　含む?除く） ７ 紙くず　　８ 木くず　９ 繊維くず　10 動植物性残さ 11 動物系固形不要物　12 ゴムくず　13 金属くず 14 ガラスくず?コンクリートくず陶磁器くず 15 鉱さい　16 がれき類（石綿含有産業廃棄物 含む?除く） 17 動物のふん尿　　　18 動物の死体　　　19 ばいじん 20 政令第13号廃棄物 限定　　有り　　無し　　 限定は、別紙のとおり 事業所及び事業場の所在地 事務所 〒 電話番号 事業場 〒 電話番号 〒 電話番号 事業の用に供する施設の種類及び数量 運搬車両　　　台（　　種類） 他の施設（容器等）　有り　　無し 積替え又は保管を行う場合には、積替え又は保管を行うすべての場所の所在地及び面積並びに当該場所ごとにそれぞれ積替え又は保管を行う産業廃棄物の種類（当該産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物が含まれる場合は、その旨を含む。）、積替えのための保管上限及び積み上げることができる高さ ※　事務処理欄 様式第六号（第九条の二関係）　　　　　　　 (第１面)　 新規 （日本工業規格　Ａ列４番） （第２面） 既に処理業の許可（他の都道府 県のものを含む。）を有してい る場合はその許可番号（申請中 の場合には、申請年月日） 都道府県?市名 許可番号（申請中の場合には、申請年月日） 申請者（個人である場合） （ふりがな） 氏　　　名 生 年 月 日 本　　　　　　　　籍 住　　　　　　　　所 （法人である場合） （ふ　り　が　な） 名　　　　　　称 住　　　　　　　　　　所 法定代理人（申請者が法第１４条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合） （ふりがな） 氏　　　名 生 年 月 日 本　　　　　　　　籍 住　　　　　　　　所 役員（法定代理人が法人である場合） （ふりがな） 氏　　　名 生 年 月 日 本　　　　　　　　籍 役職名?呼称 住　　　　　　　　所 役員（申請者が法人である場合） （ふりがな） 氏　　　名 生 年 月 日 本　　　　　　　　籍 役職名?呼称 住　　　　　　　　所 （第３面） 発行済株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき） 発行済株式の総数 出 資 の 額 （ふりがな） 氏名又は名称 生年月日 保有する株式の数又は出資の金額 本　　　　　　　　籍 割　　　合 住　　　　　　　　所 令第６条の１０に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合） （ふりがな） 氏　　　名 生 年 月 日 本　　　　　　　　籍 役職名?呼称 住　　　　　　　　所 備考 １