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心衰伴慢性房颤的综合治疗一例----实践与指南的差距 成都市心血管病研究所 刘汉雄 蔡琳 房颤卒中和血栓栓塞的危险分层 1分：高血压、糖尿病、心衰(EF35%)、 年龄≥75岁 2分：TIA/卒中 * * * * 病史 石× ×，女，75岁 主诉:反复心悸1年,加重伴气促3月入院 心悸、心跳快慢不一,持续性。活动耐量下降,上3楼即有症状,间歇下肢浮肿。半年前因房颤服华法林抗凝,但出现小灶脑出血后停该药,无偏瘫、抽搐、失语、胸痛,生活自理 近3月加重,休息亦感心累,伴夜间阵发气促 10年前因间歇性III度房室传导阻滞行双腔起搏器治疗术后恢复好。此次入院起搏器测试提示电池将耗竭。 否认高血压、糖尿病、COPD史 体检 Bp132/80mmHg,P50-85次/分,律不齐,R22次/分,T36.4℃神清合作,皮肤粘膜、淋巴结无特殊阳性体征、颈静脉充盈，肝颈返流征阴性,双肺呼吸音粗,双下肺呼吸音低,少许不固定湿鸣,心界左下扩大,心率65-100次/分,律绝对不齐,S1强弱不等,心尖区SM3/6级,腹部查体无特殊阳性体征,双膝以下略浮肿。 实验室检查 血、尿、大便常规，肝肾功、血糖、血脂全套、血尿酸、电解质、乙肝免疫标志物、蛋白电泳、体液免疫、风湿全套、心肌酶谱、凝血时间、D-二聚体、甲状腺激素均正常。 B型钠尿肽1759pg/mL(正常350pg/mL) INR：1.02 心电图 胸片 心影增大，左室增大为主，肺郁血，双侧胸腔积液 彩超 双房增大，左室增大，二尖瓣中度返流，三尖瓣中度返流，主动脉瓣轻度返流，二尖瓣、主动脉瓣环回声增强，未见心腔内血栓，无室壁节段性运动异常，无心包积液 主动脉：33右室流出道：30左房：53右室:24右房:47×64主肺动脉:23 左室舒末径：55左室收末径：40左室后壁振幅/厚度：9/10室间隔振幅/厚度:7/9LVEF:40% 颈动脉硬化，右颈总动脉分叉处扁平斑块 入院诊断 缺血性/非缺血性心肌病？ 心衰原因待诊(NYHA心功3级,心衰C期) 心房颤动、心律失常性心肌病？ 心瓣膜病？ 慢性心房颤动 间歇III度AVB,DDD起搏器术后电池耗竭 颈动脉粥样硬化 陈旧性脑出血 治疗方案 速尿醛固酮受体拮抗剂:安体舒通洋地黄类强心药ACEI:雅施达单硝酸制剂:依姆多拜阿斯匹林受体阻滞剂:小剂量倍他乐克他汀类:舒降之曲美他嗪环磷腺苷葡胺 药物治疗 进一步处理 心累改善、胸水消失 初见疗效 心衰原因：缺血/非缺血/其它？——进一步检查 存在问题 心衰的进一步治疗/预防？——遵循指南（药物/器械）？ 慢性房颤管理：室率/节律控制、血栓/栓塞事件危险 分层、出血危险分层 起搏器更换/升级 冠状动脉造影 冠状动脉内膜粥样硬化斑块形成,无狭窄、闭塞、扩张、 血栓、钙化、夹层、肌桥、动静脉瘘 CHADS2评分 评分≥2分：需服用华法令； 评分≥ 1分：阿司匹林或华法令； 评分≥ 0分：不服或阿司匹林 ESC2010房颤血栓栓塞危险分层 CHA2DS2VASc积分 ESC房颤抗凝出血风险评分： ≥3分高危 房颤抗凝出血风险评分： ≥3分为高危 进一步诊治的歧路 房颤治疗 射频消融房颤(食道超声) 心衰治疗 起搏器升级为双心室起搏(CRT(D) 室率控制 节律控制 抗凝治疗 出血风险 血栓事件 非洋地黄类强心药糖皮质激素BNP 进一步药物治疗 器械治疗 CRRT外科手术…… 其它治疗 经食道超声 补充诊断:老年退行性心瓣膜病 二尖瓣中-重度返流，三尖瓣中度返流，二尖瓣、主动脉瓣环回声增强，未见心腔内血栓 左房内径：55; 左室舒末径：57 治疗建议:外科途径 外科术前准备 风险评估:肺功能检查、冠脉造影 气道阻力增高(大气道气流轻度受阻,小气道气流中度受阻),肺通气储备功能轻度降低,肺功能轻度受损 术式选择 二尖瓣换瓣术：机械瓣/生物瓣——抗凝？瓣膜功能？ 二、三尖瓣成形术：不要求抗凝？瓣膜功能保留 慢性房颤处理： 迷宫术：Cox-maze-IV消融术(使用消融笔,昂贵) 迷宫术：传统Cox-Maze-III切开缝合术(耗时) 迷宫术：Cox-maze-IV导管消融术(使用射频导管) 左心耳缝扎:防血栓 外科术中 术中由内外科医师合作行Cox-maze-IV导管消融术(15分钟) 术中见双房及左室大,二、三尖瓣瓣环扩大,二尖瓣稍增厚, 中重度关闭不全,分别以爱德华28#C形环和30#MC3环 作二、三尖瓣成形。 术中缝扎左心耳 外科术中 起搏