心衰合并多种并发症的老患者合理治疗.pptVIP

双胍类降低心衰患者死亡率无论男女， HFpEF HFrEF I 型糖尿病强化降糖降低心衰风险 IIDM+HF：多重危险因素干预HbA1c 与心衰呈U型 HBA1c 7-8% DM2心衰 心衰，房颤在卒中和出血的风险中寻求平衡 心衰合并多种并发症的老年患者 合理治疗 Yongxin Lu M.D. Union Hospital Huazhong University of Science technology 提 纲 高血压或COPD与心衰 糖尿病与心衰 肾功能异常与心衰 前列腺肥大伴心衰 关节炎或痛风伴心衰 抗栓药物的选择 高血压伴心衰 药物选择顺序 ACEI/ARB， BB，MRI 作为1,2,3线药物具有逆转心脏重构，降低心衰住院率和猝死的风险 I C 利尿剂（噻嗪类，袢利尿剂） I A 氨氯地平 I A 高血压伴心衰 药物选择顺序 肼苯哒嗪 IA 非洛地平 IIa 莫西地平禁用 III α受体拮抗剂禁用 III COPD 与心衰 诊断：一元或二元多元，单独或共存 β受体拮抗剂是哮喘的禁忌症，不是COPD禁忌症 选择性β受体拮抗剂可以安全应用于COPD合并心衰的患者 静脉或口服皮质激素，可能加重钠水潴留，可以用吸入方法 降糖药与心衰关系 TZDs（格列酮类）： 增加钠水潴留，心衰禁用 双胍类：不再作为禁忌证，一般可用，唯一降低死亡率的药物，低灌注和低氧血症时，易发生乳酸酸中毒。严重肝肾功能障碍、eGFR30mg/m2/h, 或严重低氧血症时不用 磺脲类：双胍类优于磺脲类，磺脲类无特别禁忌 糖尿病合并心衰的治疗 降糖药 首选二甲双胍，急性期，胰岛素 心衰常规治疗（ACEI/ARB, BB, MRI D） 他汀类 HbA1c7%，BP:≤140/80mmHg,LDL100mg/dl 治疗性生活方式调整 戒烟 抗动脉粥样硬化治疗，必要时血运重建 心肾综合征 CRS1: AHFS,突然 Cr26umol/l CRS2：CHF+CKD GFR60ml/min/1.73m2 CRS3: 急性肾损伤伴随心血管病变， 例如造影剂肾病诱发急性心衰 CRS4：CKD伴有心脏病变，如尿毒症性心衰 CRS5：系统性疾病同时累及心肾，如败血症 CRS1：急性心衰导致急性肾功能异常 低血压，低灌注：正性肌力药,主动脉球囊反搏，心室辅助装置等 急性肺水肿：利尿剂 慢性心衰急性失代偿：RAS抑制剂减量 保持血压稳定，在血压容许条件下，应用血管扩张剂（硝普钠不适合，肾毒性） CRS2：慢性心衰+慢性肾病 RASI应用后，立即出现GFR 大幅降低应排除肾动脉狭窄 容量负荷过重，单纯右心衰，肾静脉淤血加重肾损伤 Cr升高30%，血钾5.0 RAS抑制剂减量或停药 Cr2.5mg/dl血钾5.0,醛固酮受体拮抗剂不用 纠正贫血 CRS3 ：急性肾损伤诱发心衰加重 急性肾损伤，容量负荷加重，诱发心衰 肾毒性药物：非甾体类抗炎药，某些抗生素 急性尿道梗阻，前列腺梗阻 避免肾损伤，预防造影剂肾病（水化治疗 前列腺肥大与心衰 前列腺梗阻引起的尿量变化应密切关注 监测肾功能和电解质的变化，权衡RASI安全性 α受体拮抗剂易出现低血压和钠水潴留HFrEF患者不安全 建议选用 5α还原酶抑制剂 痛风与关节炎 高尿酸血症与心衰关系，独立预测因子 降低尿酸的药物在心衰患者中安全性目前不清楚 非甾体类抗炎药增加心衰患者钠水潴留 痛风发作期选择秋水仙碱优于NSAID，严重肾功能异常，秋水仙碱不用 关节局部用激素比全身用皮质激素好 HF+Af：抗凝药选用原则 CHA2DS2-VASc≥2, 口服抗凝药 CHA2DS2-VASc=1, 抗栓药，优选口服抗凝药 HAS-BLED ≥3，抗凝药慎用或密切监测下试用 单用一种抗栓药 新型的口服抗凝药如直接凝血酶抑制剂Xa因子抑制剂在严重肾功能异常时禁用 甲状腺功能减退和抗凝药 老年心衰患者常合并甲状腺功能减退 甲状腺疾病术后替代治疗患者同时存在心血管疾病 左甲状腺素与抗凝药华法令同时应用时，应密切监测INR，剂量维持恒定 左甲状腺素能够取代抗凝药与血浆蛋白的结合，从而增强其作用 小 结 高血压或COPD与心衰 糖尿病与心衰 肾功能异常与心衰 前列腺肥大