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心衰器械治疗的历史 起搏器：1990年首次使用双心腔起搏及短AV间期改善心功能 CRT： 1998年实现左、右心室同步起搏 2002年ACC/AHA/NASPE将心衰列为CRT的Ⅱa类适应证 2005年成为Ia类适应症 ICD： 1998年：心梗后左室功能低下，EP诱发出持续性VT/VF I类AAD不抑制 2002年IIa类：左室功能低下，LVEF30%，心梗后一月 2005年Ia类适应症 CRTD： 2001年开始临床应用，目前没有单独明确适应症 心室辅助装置：1961年出现体外泵进行的左心辅助装置 IABP：1980年用于临床 …… 2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治疗建议的I类适应症 现在或以前有HF症状，LVEF降低 心脏骤停，室颤或血液动力学不稳定VT NYHA II或III级，LVEF? 30% 缺血性心脏病 心梗后40天 进行长期优化的药物治疗 NYHA II或III级，LVEF? 30% 非缺血性心肌病 进行长期优化的药物治疗 预计生存期1年 Care-HF 患者死亡原因 COMPANION：研究设计 COMPANION：猝死发生率 CRT治疗对心室复极的影响 CRT可能增加猝死发生率 MADIT-II 的结果 DEFINITE 方案 DEFINITE 试验，79% NYHA只有 I-II级 CRT-P vs CRT-D 疗效研究 N=1298例 Age: 64+/-9 ICM: 43% EF: 24+/-7 CRTD: 56% AF: 19% 2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南 ICD/CRT 治疗建议 2007年《ESC心脏起搏和再同步化治疗指南》 心衰患者中CRT-P或CRT-D应用推荐 I 类 尽管药物优化治疗，仍有症状，NYHA III-IV LVEF ≤ 35% LV 扩大 (LVEDD55 mm) 窦性节律 宽QRS波 (≥ 120 ms) CRT-P可以降低发病率和死亡率（证据分级：A） CRT-D对于有良好功能状态，预计生存超过一年的 患者是可接受的选择（证据分级：B） ACC/AHA/HRS 2008 器械治疗指南 LVEF 35%，QRS 0.12s，窦性节律，有或没有ICD功能的CRT是经药物优化治疗，NYHA III级或非卧床IV 级心衰症状患者治疗适应证 LVEF 35%，QRS 0.12s， 和AF，有或没有ICD功能的CRT对经药物优化治疗，有NYHA III级或非卧床IV 级心衰症状患者是合理的 2009年我国CRT治疗指南 扩心病或缺血性心肌病经充分抗CHF药物治疗后 NHYA仍为III级或不必卧床的IV级 窦性心律 LVEF≤35％ LVDD≥55mm QRS≥120ms CRT可使心功能改善，重构逆转，减少恶性室性心律 失常发生，减少ICD放电次数 ICD能有效防止猝死 CRT-D是最佳治疗方案 Recommendations in previously published guidelines for prophylactic ICD therapy based on LVEF are inconsistent: ? Different LVEFs were chosen for inclusion in trials ? Average EF in such trials was substantially lower than the cutoff value for enrollment ? Subgroup analyses in various trials have not been consistent in their implications ? No trials contained randomized patients with intermediate LVEF 应用临床试验便于记忆，但不是一一对应的关系 References: CHF-STAT: Singh SN. N Engl J Med .1995;333:77-82. GESICA: Doval, HC. Lancet. 1994;344:493-498. SOLVD: Cooper H. Circulation. 1999;100:1311-1315. V-HEFT I: Goldman S. Circulation. 1993;87(6 Suppl):VI24-31 MERIT-HF
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