第6麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护.pptVIP

第十六章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护 麻醉学教研室 教学要求 1、了解手术前病人体液改变与输液要求。 2、重点掌握麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。 3、熟悉麻醉、手术期间病人的体液改变与输液要求。 重点 1、麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。 2、麻醉、手间病人的体液改变与输液要求。 围术期液体治疗应该选择哪类液体？ 一、麻醉期间的液体选择 晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗 需要选择相应晶体。 胶体液 →天然胶体（白蛋白） →人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉） 适应：(1) 血容量严重不足补充治疗。 (2) 麻醉期间增加血容量液体治疗。 (3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。 （一）晶体液 真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 ? 4:1 扩容作用时间有限 (±90 min) 1 晶体液的特点： 优点： 1) 补充组织间液； 2) 增加尿量； 3) 费用低廉； 缺点： 1) 改善血流动力学效 果短暂； 2) 外周水肿（蛋白稀释） 3) 肺水肿（蛋白稀释及肺动脉嵌压升高） 2.临床常用晶体液的成分及渗透压 （二）血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点： 为了避免病人水中毒 为了改善心输出量和全身血流量 为了改善微循环和血液—组织交换 为了改善临床效果 治疗质量？患病率？死亡率？ 1.胶体液的特点 优点： 1) 扩容效果好； 2) 扩容维持时间； 3) 很少引起外周组织水肿； 缺点： 1) 影响凝血功能； 2) 降低肾小球滤过； 3) 肺水肿（肺毛细血管渗漏）； 4) 费用高； 2.理想胶体液的特点 组织中无蓄积 血浆中无蓄积 不影响止血功能 不影响免疫系统功能 无传染性 无抗原性 无致敏原 不引起促炎反应 无毒性，致畸性与致突变性 对诊断试验无影响 与其他药物相容性好 耐受性好 消除完全 3.临床常用的胶体液： 5%白蛋白 鲜冻血浆（FFP） 羟乙基淀粉（HES） 右旋糖苷40/70 明胶制剂如血定安、血脉素等 （1） 5%血浆蛋白（SPPS） 含85%白蛋白和15%球蛋白 补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎） 治疗低蛋白血症 （2）鲜冻血浆（FFP） 含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子 用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人 （3）葡聚糖（右旋糖苷） 高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物 补充血容量 可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低 限量1000ml （4）血定安 Gelofusine 4%琥珀明胶 钠 154mmol/L 氯 125mmol/L pH 7.4 半衰期 4小时，24小时经肾排出62% （5）血代 Haemaccel 500ml 含血脉素 17.5克 钠 72.5 mmol 钾 2.55 mmol 钙 3.13 mmol 氯 72.5 mmol 半衰期 4-6 小时 明胶分子量 28000—35000道尔顿 峰值容量效力 70% 维持时间 1-2 小时 （6）新型HES 130/0.4(万汶）的理化特点 万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品。通过改良的药理特性及α淀粉酶降解特性，使其对血液流变学与止血功能的副面影响明显减少。 主要理化特性： 浓度 6% 平均分子量 130,000D 取代级 0.4 以传统羟乙基淀粉比较: 1)能快速排泄的小分子更少； 2)体内平均分子量在肾阈值以上； 3)过大分子更少； 万汶的临床治疗优势： 1)快速的初始容量效力； 2)峰值血浆容量效力为100%,平台期4-6h； 3)相应临床容量效应持续6h以上； 4)快速经肾脏清除； 5)重复给药无蓄积； 6)组织蓄积少； 二、液体治疗的基本概念 临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要 当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选 对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液 （一）液体治疗不当引发的病理生理改变 代谢性酸中毒 诱因：过量输入高氯成分液体（LR液） 病理生理改变： 损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能； 增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过率产生负面影响； 增加肺动脉压； 损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及呕吐发生率； 最大危害在于因认识不足，易将其与其他病症混淆而延误治疗。