住院病历电脑写模板.docVIP

姓名：++++性别：+ 年龄：++岁 籍贯：++省+++市（县） 民族：汉族 文化程度： 婚姻：已婚 宗教：+ 职业：无 工作单位： 家庭地址：++++市++++区东11幢4单元 联系人：+++ 关系： 联系人地址： 电话号码： 病史陈述者：+++（患者父亲） 身份证号码： 电话号码： 第++次住院 入院日期：2010年6月16日 采史日期：2010年6月16日 主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。 现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。 8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。 患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。 既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等重大躯体疾病史，否认颅脑外伤、骨折及重大手术史，否认输血及血制品史，否认高热、昏迷、抽搐史，按当地计划接种免疫。 个人史：生于++，行一，母孕期体健，足月顺产，幼年生长发育同其他正常儿童，6岁上学，成绩一般，高中毕业。毕业后于+++工作，工作能力一般，目前因病退休于家中。病前性格内向，孤僻少语，人际关系差。否认烟、酒等精神活性物质嗜好，否认毒物、放射物质接触史，否认疫水疫源地接触史，否认冶游史。 月经史： 经（前）期： 月日 末次月经++月++日，绝经++年 婚姻、生育史：未婚未育 家族史：阴性，父母非近亲婚配，否认两系三代有类似精神异常史。 精神病家族遗传史调查表 索引病例姓名：++++ 性别：男性 现年龄：28岁 发病年龄：19岁 父母近亲婚姻：是、否 寄养：是、否 诊断：精神分裂症 家系谱图： ○正常女性， □正常男性， ●■精神病患者 精神发育不全 ↗索引病例 ?精神病诊断不详 死亡 体格检查： 一般状况：意识清晰 脉 搏 80次 /分 呼 吸 20次/分 血 压 120 ／70mmHg 体 温36.5℃ 体位自如　 病容 无 体重50 kg 身高175 cm 皮 肤：色泽 正常 出血无 皮疹或紫癜 无 瘢痕 无 水肿 无 浅表淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大 头 部：头及面部外形 正常 毛发 无脱失 眼：角膜 透明 结膜　无充血及出血点　　　巩膜 无黄染　　　　 耳：外形 正常 　　耳道分泌 无 　　　 乳突部肿痛 无 　 鼻：外形 正常 鼻中隔 居中 阻塞 无 鼻衄及分泌物 无 副鼻窦压痛 无 齿： 8 7 6 5 4 3 2 1 |1 2 3 4 5 X 7 8 记录符号：缺齿X 假齿 + 8 7 6 5 4 3 2 1 |1 2 3 4 5 + 7 8 　8 7 6 5 +3 2 1 │1 2 3 4 5 6 7 8 假齿 + 唇： 无紫绀 齿龈 无红肿、出血、溃疡、白斑 咽： 扁桃腺 无肿大 　咽后壁 无红肿