保险的知识之医疗保险篇.doc

保险知识知多少 —医疗保险篇 一、常识板块知识问答 1、合浦县城镇职工基本医疗保险的缴费率是多少？ 参加基本医疗保险统筹基金和个人账户的，用人单位缴费率为5%，职工个人缴费率为2%。 2、基本医疗保险基金如何构成？ 医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，具体如下： 一、个人账户的配置及管理 （一）、参保职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入其个人账户； （二）、用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定比例划入个人账户，具体为：45周岁以上按职工本人缴费基数的1.5%，44周岁以下按职工个人缴费基数的1.2%，退休人员按本人上年度退休金的2.1%； （三）、个人账户专门用于参保人员符合规定的门诊、急诊治疗费和住院治疗费中的起付段及进入统筹后的个人负担部分； （四）、个人账户为个人终生所有，可以结转使用和依法继承，但不能提现或挪作他用。 二、统筹基金的管理 (一)、用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户后的其余部分，划入统筹基金； （二）、统筹基金用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和符合统筹基金支付条件的门诊医疗费和特殊检查治疗费。 3、医疗保险可以办理转接吗？怎样办理？ 城镇职工基本医疗保险可以办理转接手续，具体如下：职工在县内变更工作单位，不变换个人账户；调离本县，凭调动证明到县医疗保险管理中心办理转移手续，其结余的个人账户资金可随同转移。永久性出境定居者，个人账户余额一次性发还给本人，保险关系终止。 4、我公司參保員工可以在合浦县哪些药店购药？ 合浦县有四个医疗保险定点零售药店，如下： （1）、佳禾大药房 地址：合浦县定海中路，合浦汽车总站附近 联系电话：7260809； （2）、天恩药店 地址：廉州镇解放路口，中心市场与邮局之间路口处； （3）、还珠大药房 地址：廉州镇还珠大道8号 联系电话：7266686 （4）、康英中西药店 地址：廉州镇城基东路31号 联系电话：7271243。 5、我公司参保员工在哪些医院就诊发生的费用能够进行核销？ 列为我公司定点诊治医院的医疗机构有以下三种情况： （1）、合浦县各大医院； （2）、北海市人民医院、第二人民医院、北海市中医院； （3）、统筹区外的其他定点医疗机构 （需经社保局审批通过方可办理核销）。 二、待遇板块知识问答 1、基本医疗保险的门诊费用如何管理？ 参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的门诊医疗费用或凭定点医疗机构的外配处方在定点零售药店购药发生的费用，由个人账户支付，原则上每日一处方，每张处方药费控制在35元以下。个人账户不足支付的，由参保个人自理； 2、参保人员住院治疗时统筹基金起付标准怎样界定？ 在职人员因病住院治疗，其符合基本医疗保险支付范围的医疗费，年内第一次住院的：三级医疗机构起付标准为统筹地区上年度在岗职工平均工资的4.5%；二级医疗机构为3.5%；一级医疗机构为2.5%；第二次及以上住院的，在二级、三级定点医疗机构起付标准为统筹地区上年度在岗职工平均工资的2%，一级以下定点医疗机构为1%；退休人员的起付标准为在职人员的1/2。 关于合浦县和北海市部分医疗机构的起付标准情况详见表-1和表-2： 医院级别 在职员工起付段 退休员工起付段 一级第一次住院 290 145 一级第二次住院 110 55 一级第三次住院 110 55 二级第一次住院 400 200 二级第二次住院 230 115 二级第三次住院 230 115 三级死一次住院 520 260 三级第二次住院 230 115 三级第三次住院 230 115 表-1 合浦县劳动局现行起付标准说明 医院名称 级别 合浦县人民医院 二级医院 合浦县中医院 二级医院 合浦红十字医院 二级医院 北海市人民医院 三级医院 北海市第二人民医院 三级医院 北海市中医院 三级医院 表-2 部分医疗机构级别说明 3、参保人员住院治疗发生费用的具体核销比例是多少？ 参保人员在定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费，起付标准以下的医疗费由个人自付，统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人也需承担一定比例的费用，具体为：在职人员年累计起付标准以上至5000元部分，统筹基金支付80%，个人负担20%；5000至10000元部分，统筹基金支付85%，个人负担15%，10000元以上至最高限额，统筹基金支付90%，个人负担10%。退休人员个人负担比例为在职人员的1/2