国际扶轮3490地区.doc

地區總監提名候選人資料表 地區總監提名候選人: 表單填妥及簽名後，請將表單寄至3490地區總監提名委員會( ) 總監年度: 2013 -2014 地區: 3490 地帶: 10B 候選人姓名： Nickname： (男 (女 (單身 (已婚 (鰥寡 (離婚 出生: 年(西元) 月 日 , 城市 , 國家 所屬扶輪社社名： RI社員編號: 加入扶輪社年度: 職業分類： 職務： 如已退休,退休年度： 依國際扶輪細則第15章15.070.3規定,總監提名人在被提名時必須曾經擔任過至少一整年度的社長或擔任創社社長到6月30日。 扶輪社社名 在此社的社齡 擔任社長的年度 年 ~ 年 ~ 電話 傳真 地址 住家: 住家: 住家: 公司(機關): 公司(機關): 公司(機關): 手機: E-mail: 能暢通的語言：(英文 (法文 (日文 (韓文 (西班牙文 (葡萄牙文 個人資歷: 公司(機關)名稱 職務 此職務開始日 組織規模(人數) 1. 2. 社團名稱 職務 此職務開始日 組織規模(人數) 1. 2. 主要興趣: 1. 2. 扶輪資歷: 一.過去5年參加下列會議次數: 1.地帶及地域扶輪研習會: 3.國際年會: 2.地區年會: 4.地區講習會: 二.