危重病营养欧阳彬市一.pptVIP

* * 危重患者的肠内营养支持 中山大学附属第一医院 SICU 欧阳彬 外科危重患者的营养 ----举足轻重 改善疾病预后 有病医病 减少外科并发症 没病防病 维持患者生命 重病保命 ---必须投身革命 外科危重患者的营养 ----问题多多 营养不当的后果相当严重 应激加重 感染加重 呼吸衰竭 肝功能衰竭 死亡 问题如下 何时可以肠外? 何时可以肠内? 热卡到底给多少 ?? 怎样顾及各衰竭的器官功能?? 营养制剂怎样选择 ?? 特殊营养素是否有作用 ?? 1920’s 静脉输液 1960’s 糖脂双能源 进食 1980’s 代谢支持 1970’s 静脉高营养 1990’s 肠内营养 回归 2000’s 肠内营养 大发展 营养发展史 免疫加强 细菌移位减少 肠道益生菌的维持 肝胆并发症减少 代谢并发症减少 造价低 1. 肠道营养在ICU患者的益处 尽早利用肠道：大创伤、手术、感染或休克复苏后24-48小时内 尽可能利用肠道: 鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘，空肠造瘘 营养肠道黏膜: 谷氨酰胺 维护肠道细菌屏障: 益生菌 减少肠道营养并发症 2. 肠道营养的回归 抬高床头30-45?C，减少吸入性肺炎的发生。 加用胃动力药胃复安（10mg QID）或吗叮啉(10-20mg/d)。 使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管。 根据不同疾病选择不同营养配方。 3. 减少肠道营养并发症的策略 28：55（益菲佳） 益力佳 瑞代 能全力 能全素 纽纤素 瑞先 瑞代 瑞能 1.44 g% (瑞高) 1:1(百普力,百普素, 赫力广) 43:57(瑞高) 35%MCT（瑞先,瑞素） 60%MCT（小百肽） 20%MCT（安素） 100:1 (瑞高) 2.5:1 (瑞能) 特殊配方 糖尿病 无 缓释淀粉 和果糖 大便成形， 结肠营养 无 膳食纤维 （短链脂肪酸） 肠道粘膜营养 0.8g% 谷氨酰胺 呼衰 肝病及应激 烧伤 抑制肿瘤生长 功用 6：4 或7:3 只含LCT 200:1 5:1 普通配方 糖脂比 MCT /LCT 热氮比 ?-6/?-3 4. 肠内营养制剂的选择 * 在严重感染病人，不宜使用高精氨酸的免疫调节配方 5. 肠外营养在ICU的地位 肠内营养：为尽一切可能去利用的营养途径 肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的病人，必须肠外营养 肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养 静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可 6. 肠外营养的进展 谷氨酰胺双肽：营养肠道黏膜细胞及免疫细胞 1. 有静脉制剂（力太、 多蒙特）及口服制剂（安凯舒），口服制剂95%吸收入血，通过血行途径营养肠道粘膜。 2. 推荐剂量： 双肽0.7g/kg.d，谷氨酰胺 0.3-0.5 g/kg.d。 3.在肝性脑病血氨高时不能用。 4.每3周后可停用1周，避免体内聚集、代谢障碍及氨基酸失衡。 强化胰岛素治疗控制血糖 血糖控制目标：6-8mmol/l 1. 外源性胰岛素: 起始剂量10-20u单次或4-6u/hr, 维持量1-2u/hr 2. 减慢外源性葡萄糖输入速度, 4mg/kg/min 3. 减少外源性葡萄糖输入总量 200g/day 4. 监测血糖Q1h-6h 7. 允许性低热卡概念的提出 允许性低热卡: 25 kcal/kg.d 目标热卡：30-35 kcal/kg.d Overfeeding 血糖高 呼吸负担过重(CO2), 应激加重,细菌繁殖, 脂肪储存 血脂高 氧弥散障碍, 网状内皮系统功能下降,糖利用障碍 热卡多 黄疸, 肝脂变 Underfeeding 感染增加 呼吸机脱机延迟 150:1 0.75-1 g/kg.d 平衡氨基酸液 1-2g/kg.d 300g或以上 速度 6-8 mg/kg.min 7:3 30-45 kcal/kg/d 普通病人 1.2-1.5 g/kg.d 高支链氨基酸液？ 氨基酸 1-1.5 g/kg.d LCT/MCT 脂肪乳 100:1 总量 200g 速度4mg/kg.min 6:4 或 5:5 25 kcal/k