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血液净化治疗在充血性心力衰竭中的应用 北京大学人民医院肾内科 王梅 CHF的发病率及死亡率 充血性心力衰竭(CHF)在人群中的发生率约2%，但在年龄大于65岁的人群可达5%，年龄大于80岁的人群可达10% Cardiol Clin 2001;19:547－555 尽管近年来CHF的治疗有了很大进展，但是Framingham 研究显示，男性一年的死亡率仅从1950年-1969年的30%降至1990年-1999年的28% N Engl J Med 2002;347:1397－1402 CHF的发病率及死亡率 CHF的高死亡率原因 与CHF时出现的复杂的病生理状况有关，如心-肾综合征 与缺乏强有力的干预措施有关 Lancet 2002;360:1631－1639 J Am Coll Cardiol 2003;41:56－61 CHF与肾脏的关系 充血性心力衰竭与急（慢）性肾损伤 对11192例原发性高血压进行15年的随访研究发现， CHF是获得性终末期肾病（ESRD）的最强预测因素 Hypertension 1995;25:587-594 研究发现：心梗后出现CHF的患者肾小球滤过率以每个月1ml/min的速率下降。同样未能控制的CHF肾小球滤过率下降的速率是类似的 Am J Kidney Dis 2001;38:1398-1407 Clin Nephrol 2002;58[suppl 1]:s37-s45 CHF与肾脏的关系 一个对142名CHF的研究显示, 如果以血肌酐浓度?1.5mg/dl为诊断肾损伤的标准,则有40.8%的患者发生了肾损伤 随着CHF的加重,血清肌酐的水平稳步升高。而严重的CHF患者肾损伤的发生率更高 J Am Coll Cardiolo 2000;35:1737-1744 Circulation 2000;102:203-210 CHF是造成进行性肾损伤的重要原因 充血性心力衰竭与肾脏损伤 　　　　　　充血性心力衰竭 急性肾损伤　　　　　　　慢性肾损伤 　 （AKI） (CKI) 突然的心功能坏转造成AKI 慢性充血性心衰造成进行性、永久性的CKI CHF造成急性肾损伤的机制 血液动力学介导的肾损害 CO 　动脉压　静脉压　 　　肾脏低灌注 外源性因素：　　　　　　　　　 氧供给 造影剂、ACE抑制剂、利尿剂 坏死/凋亡 　　　　　　　　　　　　　　 GFR 体液因素介导的肾损害 对ANP/BNP抵抗 BNP 内皮素、血栓素 免疫介导的肾损伤　　　　　　　　　 单核细胞和内皮细胞活化 AKI 细胞因子释放 凋亡蛋白酶的活化　凋亡 CHF造成慢性肾损伤的机制 　CHF 遗传危险因素　　低心输出量　　　　　慢性低灌注 获得危险因素　　亚临床炎症　　　　　肾血管阻力 低心输出量　　　内皮功能不全　　　　静脉压 　　　　　　　　加速的动脉粥样硬化　栓塞 对损伤易感性　　　肾损伤的开始　　肾损伤的进展 　　　　　 慢性低灌注 硬化－纤维化 　　　　　　　　坏死－凋亡 AKI对心功能不全的影响 GFR 水钠潴留　前负荷　高血压　　 交感神经系统的活化　　　　　　　　加重失代偿　 RAA的活化及血管的收缩 缺血损伤　　　　　　 电解质、酸碱平衡及凝血紊乱　　　　心律紊乱　　　 单核细胞和内皮细胞活化 心输出量 　　　　　　　　　　　　　　　 细胞因子释放　凋亡蛋白酶的活化　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　凋亡　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 慢性肾损伤对CHF的影响 CKD1－2期　　　　CKD3－4期　 　　CKD5期－透析 危险因素　　　　贫血、尿毒症　　　贫血、营养 （吸烟、肥胖、　毒素、钙磷代　　　不良、软组 高血压、高血　　谢紊乱、营养　　　织