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受理编号： 受理时间： 建筑施工企业安全生产评价申请表 企业名称填报日期　 年　　月　　日 企业名称 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系电话 传真电话 企业安全生产许可证编号（或安全生产资格证编号） 近年评价及年度复查的结论 与时间 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 主项资质 增项资质 资质证书编号 企业法代表人 职称 企业分管安全副经理 职务 职称 安全管理机构 职务 职称 安全管理机构名称 专职安全生产管理 企业总人数 电子邮箱 近三年 工伤事故情况 年 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 其中发生四级事故 起；三级以上事故 起 年 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 其中发生四级事故 起；三级以上事故 起 年 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 其中发生四级事故 起；三级以上事故 起 二、企业安全生产 企业近三年受安全主管部门处罚情况 年份 罚项 工程项目名称 注：新设立的建筑施工企业不填此表 三、企业主要负责人、项目序号 姓 名 安全 考核发证 发证时间 证书编号 安全管理人员名单序号 姓 名 性别 安全 考核发证发证时间 证书编号 五、特种作业人员序号 姓 名 性别 资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 责任制度 ·未建立安全生产责任制度或制度不齐全，扣20分，各部门、各级（岗位）安全生产责任制度不健全，扣10～15分； ·未建立安全生产责任制考核制度，扣10分，各部门、各级对各自安全生产责任制未执行，每起扣2分； ·未按考核制度组织检查并考核的，扣10分，考核不全面扣5～10分； ·未建立、完善安全生产管理目标，扣10分，未对管理目标实施考核的，扣5~10分； ·未建立安全生产考核、奖惩制度扣10分，未实施考核和奖惩的，扣5~10分 查企业有关制度文本；抽查企业各部门、所属单位有关责任人对安全生产责任制的知晓情况，查确 认记录，查企业考核记录。查企业文件、查企业对下属单位各级管理目标设置及考核情况记录；查企业安全生产奖惩制度文本和考核、奖惩记录 20 20 2 安全文明资金保障制度 ·未建立安全生产、文明施工资金保障制度，扣20分； ·制度无针对性和具体措施的，扣10~15分； ·未按规定对安全生产、文明施工措施费的落实情况进行考核，扣10~15分 查企业制度文本、财务资金预算及使用记录 20 20 3 安全教育培训制度 ·未按规定建立安全培训教育制度，扣15分； ·制度未明确企业主要负责人，项目经理，安全专职人员及其他管理人员，特种作业人员，待岗、转岗、换岗职工，新进单位从业人员安全培训教育要求的，扣5~10分； ·企