焦作市医疗工伤生育保险协会工作通讯第一期定稿8-6.docVIP

政策资讯 我市实现省内医保异地就医即时结算 为了方便异地就医，从2011年年底，我省正式启动医疗保险省内异地就医即时结算试点，省直、新乡、濮阳和济源等被列入首批试点。为满足更多参保人员异地就医需求，今年5月，我市与鹤壁、许昌、周口、驻马店被列入第二批试点城市，实现了我市参保人员在省内11家定点医院求诊就医，无论是不是在参保地，都将实现医保刷卡即时报销。 这11家定点医院分别为：省人民医院、郑州大学第一附属医院、河南中医学院第一附属医院、河南中学原第二附属医院、省肿瘤医院、省胸科医院、洛阳正骨医院、省精神病院、新乡市中心医院、濮阳市人民医院、济源市人民医院。 参保人员办理省内异地就医申请时，长驻异地人员需填写《河南省城镇基本医疗保险参保人员省内长驻异地就医申请表》，可选择2-3家定点医疗机构；转诊就医人员需填写《河南省城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医审批表》，原则上选择1家定点医疗机构，异地就医人员凭身份证和转账单到选定的定点医疗机构办理住院手续，享受参保地待遇标准相关政策。 我市城镇大额医保实行按比例报销上不封顶 报销比例参保职工为90% 、参保居民为80% 为了进一步降低大病患者个人医疗费负担，解决大病患者因病返贫、因病致贫等问题，今年5月，焦作市出台了《关于实施焦作市城镇医疗保险按比例报销上不封顶制度的通知》，决定实施城镇大额医疗保险按比例报销上不封顶制度。 凡同时参加焦作市城镇基本医疗保险和大额补充医疗保险的人员（参保职工和参保居民），不受所患疾病病种限制，均可此项政策带来的实惠。其待遇标准为，焦作市参加城镇基本医疗保险和大额补充医疗保险的职工和居民，其医疗费用在一个医保年度内的报销额度超过基本医疗保险规定的标准，进入大额补充医疗保险报销范围后，不再设立最高支付限额（原参保职工医疗保险年度最高支付限额为31万元，参保居民为16万元），对发生符合基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，即时予以结算报销，报销比例城镇参保职工为90%、参保居民为80%，报销额度上不封顶。 根据城镇职工医保、居民医保参保缴费的保险年度的时间不同，该制度涉及到参保职工的报销政策从2014年7月1日起执行，涉及到参保居民的报销政策从2014年1月1日起执行。 目前，焦作市市直参保居民大额补充医疗保险报销已实行即时结算，职工大额补充医疗保险以解放军第91中心医院为试点，正在测试阶段，7月1日后将在市直范围内逐步推行。” 城镇医疗保险按比例报销上不封顶制度实施后，将惠及到全市所有参加大额补充医疗保险的参保人员，仅市直就覆盖了48.9万参保人员，这将大大缓解参保人员“看病贵”的问题。 我市出台生育保险实施细则 大幅度提高生育保险待遇 为了保障职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗保障,进一步完善生育保险制度，6月24日，我市制定出台了《焦作市职工生育保险实施细则》（焦人社〔2014〕177号），7月1日开始正式实施。 实施细则对生育保险的基金筹措与管理、生育保险待遇、就医管理和费用结算、监督管理等内容予以明确规定。与原来相比实施细则有两大亮点：一是大幅度提高了生育保险待遇。产前检查(围产保健)待遇，由原来200元/例提高到800元/例；正常分娩，市县两级医院由原来的1200元/例分别提高到1800元/例和1600元/例；异常分娩市县两级医院由原来的1400/例分别提高到2200元/例和2000元/例；剖宫产市县两级医院由原来的3000元/例分别提高到3800元/例和3600元/例；剖宫产的同时做其他相关妇产科手术市由原来的3600元/例提高4400元/例。二是是改变了待遇发放渠道。将原来生育保险待遇先发放到单位再由单位发放到个人改为直接打入个人账户。这样不仅减少了报销程序，更确保了广大参保职工能够足额领取生育保险相关待遇。 我市医疗保险阳光智能审核系统和医疗服务监控信息系统开始运行 医保管理实现精细化、智能化 按照国家对基本医疗保险医疗服务定点监控重点联系城市的要求，今年上半年，市社会医疗保险中心积极筹集资金，与浙江大学网新软件产业有限公司联系，安装了国家人社部开发的基本医疗保险医疗服务监控信息系统和和浙大网新公司开发的医疗保险阳光智能审核系统，并成立专门监控小组，认真研究监控规则，和网新公司反复进行政策沟通、实现了审核、监控软件规则本地化，并对所有工作人员进行了政策及操作培训。此系统于7月1日试运行至今，对3月份、4月份医保费用进行初步审核，共审核就诊人次325416次（包括职工基本医保、居民、离休），涉及申拨金额10930.14万元，其中，发现疑似问题就诊数12323个，违规明细数76477个，涉嫌违规金额242.86万元，涉及两定单位共计90多家，初见成效。初审问题已通知相关医疗机构对照整改，计划在