药物性肝损害概要.pptVIP

LOGO * 科室：感染科 主查人： 暴小玲 2015年10月 护理查房 药物性肝损害 * 患者一般资料 姓名 ： 张宇 性别 ： 男 年龄 ： 33岁 住院号 住址 ： 陕西省西安市雁塔区 入院时间 ：2015-10-17 入院诊断 ：病毒性肝炎 乙型 慢性重型 药物性肝损害 * 主诉：发现乙肝标志物阳性13年，转氨酶高7月，尿黄3月。 * 病例汇报 现病史： 患者13年前体检发现乙肝标志物阳性，未进一步诊治。 8月余前查体发现肺结核，诊断为“原发性肺结核”，给予抗结核治疗。 7月前发现转氨酶轻度升高（70IU/L），给予对症治疗1月后，查HBV DNA：1.99*105/ml,开始给予干扰素隔日肌注抗病毒治疗，使用三月后停药。 病例汇报 现病史： 停药一周后，感轻度乏力，查肝功ALT 2902IU/ml,AST 2988IU/ml,给予保肝、降酶、退黄等治疗后尿色进一步加深。 并于2015-09-08开始给予博路定抗病毒治疗。 发病以来，精神一般，食纳减少一半，大便正常，小便是色如浓茶水，尿量约2200ml/d,体重近期减少3kg。 * 病例汇报 既往史：否认高血压、心脏病史，否认手术外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸毒史、无吸烟、偶饮酒，适龄结婚，无冶游史。 家族史：父母健在，父有高血压，家族有高血压病史。 流行病学史：无明确肝炎、结核病人接触史。 * 查体 T：36.0℃、 P：80次/分、R：18次/分、 BP：120/80mmg。发育正常，营养良好，查体合作。 * 专科查体： 全身皮肤重度黄染，巩膜重度黄染，双肺呼吸音清晰。腹微隆，无腹壁静脉曲张，质软，无压痛及反跳痛，腹部无包块。肝肋下未触及，脾脏肋下2cm,移动性浊音阳性，双下肢无水肿。扑翼样震颤阴性。 入院检查 HBV DNA:1.55*108IU/ml 乙肝六项：HBsAg阳性 HBeAg阳性 HBcAg阳性 ALT: 2902IU/ml AST: 2988IU/ml TBIL: 194umol/l 保肝：丹参酮、还原性谷胱甘肽等药物静滴； 抗病毒：口服恩替卡韦； 抗肝性脑病：食醋灌肠，口服乳果糖等； 退黄：思美泰等； 血浆及白蛋白静滴，利尿剂静推。 治疗 * P1：潜在并发症：肝性脑病 P2：有出血的危险 P3：体液过多 P4：营养失调：低于机体需要量 P5：有皮肤完整性受损的危险 P6 ：活动无耐力 * 护理计划 护理诊断问题 制定 时间 护理 措施 评价日期 护理 评价 P1 潜在并发症：肝性脑病 2015-10-18 I1-1密切注意肝性脑病早期征象。 I1-2保持排便通畅，遵医嘱口服乳果糖，及食醋灌肠。 I1-3控制感染，遵医嘱用抗生素。 2015-10-25 O1患者神志清，精神正常。 * 护理计划 护理诊断问题 制定 时间 护理 措施 评价日期 护理 评价 P2 有出血的危险 2015-10-18 I2-1嘱病人进食易消化食物，细嚼慢咽，尽量减少粗纤维及坚硬刺激性食物的摄入。 I2-2遵医属输注凝血因子。 I2-3遵医嘱应用保护胃黏膜的药物。 2015-10-25 O2患者未发生出血。 * 护理计划 护理诊断问题 制定 时间 护理 措施 评价日期 护理 评价 P3 体液过多 2015-10-17 I3-1嘱病人平卧位，抬高下肢，避免用力打喷嚏、咳嗽、用力排便。 I3-2限制钠和水的摄入。 I3-3遵医嘱使用利尿剂。 2015-10-25 O3患者自诉腹胀减轻。 * 护理计划 护理诊断问题 制定 时间 护理 措施 评价日期 护理 评价 P4营养失调：低于机体需要量 2015-10-17 I4-1观察患者生命体征变化及各项生化指标的变化。 I4-2指导患者进食高热量、高维生素、易消化饮食。 I4-3遵医嘱输注白蛋白和血浆。 2015-10-25 O4患者生命体征平稳，食纳尚可。 LOGO