工伤认定申请表（A3正反打印）-受伤职工意见（参看《.doc

受伤职工意见：（参看《填表说明》第8栏，应写明其是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实） 签字： 年 月 日 （直系亲属代受伤职工签字的，应提供直系亲属关系证明） 相关本 人资料 请寄往 收件人 联系电话 联系地址 用人单位意见：（应参看《填表说明》第9栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实） 单位公章 法定代表人签字： 年 月 日 收件人 联系电话 联系地址 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印 章 年 月 日 备注： 工 伤 认 定 申 请 (表) 申请人： (申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章) 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： （单位申请工伤认定的应写明存在劳动关系或事实劳动关系） 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 人力资源和社会保障部 制 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。 5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。