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第1章 基础护理知识和技能 一、护理程序（一）护理程序的概念 护理程序是指导护理人员以满足病人的身心需要，恢复或增进病人的健康为目标，运用作方法和 (医学教育网整理)护理程序的理论基础来源为系统论、人的基本需要层次论、信息交流论、解决问题论。（二）护理程序的步骤 护理程序分5个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。 评估是有目的、有计划、系统地收集资料的过程。评估的根本的是找需要解决的护理问题。评估是护理程序的第一步，但却贯穿于护理程序的过程。 (1)收集资料的目的：①为做出正确的护理诊断提供依据。②为制订护理计划提供依据。③为评价护理效果提供依据。④为护理科研积累资料。 (2)资料的类型 ①主观资料：病人的主诉，是病人对其所感觉的、所经历的以及看到、听到、想到的描述。是通过交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。 ②客观资料：通过观察、体检、仪器检查或实验室检查获得的资料，如脉搏、压、黄疽、心脏杂音、呼吸困难等。 (3)资料的来源：①病人是资料的主要来。②与病人有关的人员，如亲属、朋友、同事等。③其他卫生保健人员。④病人目前或既往的记录或病历。⑤医疗、护理的有关文献记录。 (4)资料的内容：①一般资料，包括病人的姓名、年龄、性别、婚姻状况、文化程度等。②既往健康和自理程度，包括日常生活规律及自理程度、饮食、嗜好、清洁卫生等。④心理社会状况：心理状况包括一般心理状态、对疾病与健康的认识、应激水平与应对能力、个倾向性、性格特征，如开朗或抑郁、紧张、恐惧等：社会方面包括主要社会关系及密切程度、社会组织关系与支持程度、工作学习情况、经济状况与医疗条件等。⑤护理体检，包括生命体征、身高、体重、意识、瞳孔、皮肤、黏膜、四肢、营养、主要脏器体检等。 (5)收集资料的方法 ①观察：护士运用感官或借助简单诊疗器械进行系统的护理体检而获取资料的方法。有 ②交谈：目的是收集病人的健康资料，建立良好的护患关系，向病人收集或反馈有关自断或提出 ③查阅：查阅病人的医疗病历、护理病历、辅助检查结果等。 ④体检：如生命体征、身高等多项信息。 (6)资料的整理和记录：整理是将病人的健康资料按一定的方法进行分类，并检查有无 2.护理诊断 (1)概念：护理诊断是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的 (2)护理诊断的组成 ①名称：对护理对象健康问题的概括性描述。包括现存的、危险的和健康的3种护理 ②定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。 ③诊断依据：是做出该护理诊断时的临床判断标准，即相关的症状、体征和有关病史，种，第一 ④相关因素：是 (3)护理诊断的陈述方式：护理诊断主要有以下3种陈述方式。 ①三部分陈述(PSE)：多用于现存的护理诊断，即PES公式。 P题(problem)，即护理诊断的名。 E病因（iology），即相关因素，多用“与……有关”来陈述。 S症（ymptoms and signs），也包括实验室、器械检查结果。 例如，气体交换受损：发绀、呼吸困难、Pa为53kPa与阻塞性肺气肿有关。 ②二部分陈述(PE)：多用于潜在的护理诊断（“有危险的”），也可作为现存的护理诊断 即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。例如，有皮肤完整性受 ③一部分陈述(P):多用于健康的护理诊断。例如，母乳喂养有效。 (4)书写护理诊断的注意事项：①护理诊断的陈述应简明、准确、规范。②一个护理诊 (5)医护合作问题潜在并发症：合作性问题是指由PC，如“潜PC:心律失常”。 (6)护理诊断与医疗诊断的区别 ①临床研究的对象不同：护理诊断是对个人、家庭或社区现存的或 ②描述的内容不同：护理诊断是个体对健康问题的反应，随病人的反应变化而变化；医 ③决策者不同：护理诊断的决策者是护士，医疗诊断的决策者是医生。 ④职责范围不同：护理诊断属于护理职责范围，医疗诊断属于医疗职责范围。 护理计划是针对护理诊断制订的具体护理措施过程，是护理行动的指南。 (1)认定优先次序 ①排序原则：a．先解决直接危及生命的问题。b．先解决低层次需要，再解决高层次c．在不违反原则的前提下：先解决病人认为最重要的问题。d．先解决现存的问题，但 ②排列顺序：a．首优问题，直接威胁生命的问题。b．中优问题，不直接威胁生命，但c．次优问题，在发展和生活变化中所产生的问题，可稍 (2)设定预期目