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民事小額訴訟表格化訴狀 一、當事人 稱謂 姓名或名稱 身分證統一編號 或營利事業統一編號 性別 出生年月日 住居所或營業所 郵遞區號 電話號碼 原　　　告 （說明一） 法定代理人 訴訟代理人 被　　　告 法定代理人 訴訟代理人 二、訴之聲明（即請求被告給付的內容） 金　　　額 (請用國字大寫) 新臺幣　　　　　　　元 連帶給付 （說明二） □是 □否 利　　息 　□民國　　　年　　　月　　　日 自□起訴狀繕本送達被告之翌日　　　　起 　□附表所示利息起算日 至清償日止 利　　　率 （說明三） 　　　　　□五　　　□六 年息百分之□二十 　　　　　□其他： 違約金 □自民國　　年　　月　　日起至清償日止，按　息　分之　計算。 □自民國　　年　　月　　日起至清償日止，其逾期在六個月以內者依上開利率百分之十，逾期超過六個月部分依上開利率百分之二十計算。 □其他： 訴訟費用 □被告負擔。　　　　 　□被告連帶負擔。 三、原因事實（請勾選符合您本件請求的事實，如無適當的事實可供勾選，或有其他補充陳述，請在「其他」項下填寫） □原告執有如附表一所示之票據，屆期經提示未獲付款。（請填寫附表一） □被告積欠原告借款（契約內容如附表二），屆期尚有如訴之聲明所示之金額未付。（請填寫附表二） □被告因駕車不慎，撞及原告所有之車輛，致原告受有損害（車禍經過及損害內容如附表三）。（請填寫附表三） □其他： 附表一 支票： 發票人 背書人 付款人 票面金額(新臺幣/元) 票據號碼 發票日 提示日 利息起算日 1 2 3 本票： 發票人 背書人 擔當付款人 票面金額(新臺幣/元) 票據號碼 發票日 到期日 利息起算日 1 2 3 附表二 借款人 連帶保證人 借款金額 (新臺幣/元) 借款日 清償日 利息、違約金 其　他 如訴之聲明 附表三 時間：民國　　年　　月　　日　　時　　分 地點： 原告車牌號碼： 被告車牌號碼： 經過： 損害：□車輛修理費：新臺幣　　　　　元 　　　□營業損失：新臺幣　　　　　元 　　　　　　　　　（每日營收：新臺幣　　　　　元，共　　　　日） 　　　□其他 四、證據（影本） □票據　　張。　□退票理由單　　張。　□借據　　張。　□存證信函　　張。 □統一發票　　張。　□估領單　　張。　□車損照片　　張。　□其他： 此　致 臺灣　　　　　　　地方法院　　　　　　　簡易庭 具狀人　　　　 　　　　（蓋章） 撰狀人　　　　 　　　　（蓋章） 中華民國　　　年　　　月　　　日 填表說明： 一、原告或被告如果是個人，且不住在戶籍地，請另記載聯絡地址或送達代收人的姓名、地址。 原告或被告如果是公司，請記載：名稱、營業地址，並在「法定代理人」欄填寫公司負責人資料，記載的內容與原告或被告為個人時相同。 二、被告有二人以上，如法律明文規定或當事人間契約約定應對原告負連帶清償責任時，請選擇「是」。例如：票據發票人與背書人之間、共同侵權行為人之間及債務人與連帶保證人之間等皆是。 三、有關利率的規定： 1.應負利息的債務，如無約定利率，而法律也沒有特別規定的情形，以年息百分之5計算利息。（民法第203條） 2.票據執票人向票據債務人行使追索權，請求支付票款時，如無約定利率，以年息百分之6計算利息。（票據法第28、124、133條） 3.約定利率如果超過年息百分之20，債權人對於超過部分的利息無請求權。（民法第205條） 應注意事項： 一、起訴時，應於起訴狀原本後附上起訴狀影本，影本的份數是被告人數加一份。 二、起訴狀中所引用的證據，如屬文書，請影印後提出，每份起訴狀影本後也應附證據影本。