海洋石油天然气设施发证检验机构-国家安全生产监督管理总局.doc

海洋石油生产设施 发证检验机构资质 申 请 书 申请机构： 申请日期： 国家安全生产监督管理总局制 申 请 须 知 1.本申请书适用于海洋石油生产设施发证检验机构资质初次、变更和换证申请。 2.本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章方才有效。 3.本申请书打印件、复印件大小为A4尺寸，装订整齐。申请材料应真实、准确。文书、表格应以样式为准.本申请书统一编制页码，有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编排页码。 6.本申请书及相关资料报送一式一份。 7.受理部门：国家安全监管总局海洋石油作业安全办公室 联系地址：北京市东城区和平里北街21号 邮政编码：100713  机构承诺声明 本机构自愿申请海洋石油生产设施发证检验资质，并做如下承诺： 一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》等法律法规及规章制度，依法从事发证检验活动。 二、本机构及所有发证检验从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。 三、本机构按照国家安全监管总局对于资质申请的相关要求进行准备，达到资质申请条件，愿意接受并积极配合对本机构申请条件的审查。 四、本机构如能获得资质，将严格按照有关的法律法规和技术规范开展发证检验活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受海洋石油作业安全办公室及其分部、监督处监督管理，并对作出的发证检验结果承担法律责任。 法定代表人：（签名） （机构盖章） 年 月 日 一、申请机构概况 名 称 地 址 邮政编码 传真电话 电子信箱 网 址 法定代表人 职 务 固定电话 移动电话 主要负责人 职 务 固定电话 移动电话 联系人 职 务 固定电话 移动电话 主管单位名称 法人执照(证书)编号/组织机构代码 注册资金 （万元） 二、申请类型及资质状况 □初次 □变更（原证书号： 有效期至： ） □换证（原证书号： 有效期至： ） 三、申请机构基本信息 人员情况： 机构始成立于 年，现有在编人员 名，其中专职检验人员 名（检验师 名，高级专业技术职称 名，中级专业技术职称 名，设计审查人员 名，注册安全工程师 名）。 主要设备设施：主要仪器设备 台（套），主要设施 台（套）。 经营场所面积： m2。 多场所情况的说明（若有请填写）： 近3年从事发证检验工作经历： 四、专职检验人员基本情况汇总表 序号 姓 名 性别 出 生年 月 学 历 所 学 专 业 毕 业 院 校 工作部门 职称/职务 从事本 专业时间 备 注 填表说明： 1.此表所列人员均为专职检验人员。 2.工作部门栏要填写准确、清楚。 3.在“备注”栏注明是否是注册安全工程师，是否是主要负责人、技术负责人、设备管理员等。 4.在填制本表时，本“填表说明”应删除。 五、工作简历表 （上表所列人员每人一页） 姓 名 性 别 出生日期 电 话 手 机 E-Mail 从事本 专业时间 公民身份证 号 码 职 称 毕业院校 毕业时间 所学专业 最终学历 学习及工作简历： 签字： 年 月 日 从业机构确认意见 （盖章） 年 月 日 填表说明： 1.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程。 2.学历及工作简历内容较多时可自行附表。 3.在填制本表时，本“填表说明”应删除。 六、技术装备及资源一览表 序 号 设备名称 规格型号 单 位 数 量 完好状况 备 注