CTO病变患者PCI术前应常规教学课件.pptVIP

* CTO病变患者 PCI术前应常规 评价心肌缺血及心肌存活情况 伍贵富 深圳市第四人民医院心脏中心 2012.9 南京 背 景 ? 慢性闭塞病变（CTO）通常指闭塞超过 3个月，血流TIMI 0级的病变 ? 约占PCI的10-20% ? 是PCI的最后堡垒 ? 开通CTO获益的循证学证据逐渐增多 ? 介入医生开始热衷于开通CTO 开通CTO病变的风险分析 ? 开通CTO可使多 数个体获益 ? 整体并发症率与 普通PCI相近 ? 开通率逐渐上升 ? 低回报（获益低于普通PCI） ? 低覆盖（并非每个个体都可从 中获益） ? 低成功率（开通率不满意，现 阶段高度依赖个人经验、体能） ? 高风险（是近年来冠脉穿孔增 多的原因，同时带来更多的 CIN、放射损害） ? 高成本（经济/收益比未明） 开通CTO与非CTO病变的并发症 量相近，质相异 ? 致命性并发症的比例更高 穿孔、冠脉（包括左主干）夹层、主动脉夹层 ? 器官衰竭的可能性更高（CIN、心衰） ? 增加住院期间MACE（特别是手术不成功时） ? 特有严重并发症： 侧支循环损伤；放射性损害 开通CTO与非CTO病变的并发症 量相近，质相异 ?冠脉穿孔、冠脉夹层、左主干夹层、主动脉夹层增多 ?成功率高的中心，严重并发症的比例同样增高 开通CTO需要危险剂量的对比剂 ?开通CTO 平均剂量293ml ?普通患者总剂量超过100－140ml增加CIN ?普通患者超过5ml/Kg显著增加透析 ?慢性肾脏疾病患者低剂量对比剂即可引起CIN 慢性肾病者低剂量 对比剂可引起CIN The JJ--CTO Registry JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS 2010 Kane, G. C. et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:89-90 Consensus Guidelines for the Prevention of Contrast Induced Nephropathy Canadian Association of Radiologists 开通CTO需要危险剂量的放射暴露 皮肤损伤阈值 ESD＝2Gy CTO介入手术平均皮肤入射剂量（ESD） ESD＝4.5±2.8Gy 开通CTO引起的住院期间MACE Stone G Circulation 2006 Suero et al. JACC 2001:409 – 414 逆向开通CTO的安全性更值得关注 正向途径 逆向途径 P值 冠脉穿孔 非Q波心梗 平均造影剂用量 平均透视时间 2.1% 1% 302ml 38min 4.7% 2.1% 402ml 73min 0.04 0.08 0.001 0.001 ERCTO (European Registry of Chronic Total Occlusion) registry study:EuroIntervention 2011 结论一：开通CTO是风险投资 必须进行效益风险评估，确保净获益 安全获益 风险成本 开通CTO的获益评价 ? 决定手术前，必须了解病人能否从中获益以及获益强度 开通CTO的四大获益： 生存，左室功能，MACE，心绞痛 Effect on MACE 开通CTO获益的前提： 心肌缺血和存活心肌 Factor study: 术前存在心肌缺血、心功能不全 是开通CTO后的症状获益的基础 Grantham JA et al., Circulation:Factor Study, Cardiovascular Quality and Outcomes 2010；3：284－290 开通CTO获益的前提： 心肌缺血和存活心肌 Circtlation: 术前心肌缺血负荷（20%） 决定PCI的生存获益 Hachamovitch et al Circulation. 2003; 107:2900-2907 开通CTO获益的前提： 心肌缺血和存活心肌 NEJM: 术前心肌缺血严重程度 决定PCI的MACE获益 Boden WE et al. NEJM 2007;356:150316 开通CTO获益的前提： 心肌缺血和存活心肌 COURAGE: PCI改善缺血的面积的程度 决定无事件生存获益程度 Boden WE et al. NEJM 2007;356:150316 开通CTO获益的前提： 心肌缺血和存活心肌 Am J Cardiol: 术前靶血管供应区域存活心肌量 决定CTO开通的心肌收缩功能获 益 Kirschbaum e