化学学困生调查表.docVIP

问卷调查表 一、基本信息 你所在年级( ) A高一 B高二 C高三 性别（ ） A男 B女 你的化学平均成绩为(100满分)（ ） A.0-25 B.25-50 C.50-75 D.75-100 二、自身情感原因 1.你愿意与化学老师交流吗？（ ） A愿意 B有时愿意 C不愿意 2.你喜欢上化学课吗？（ ） A.喜欢 ? B. 无所谓? ?? C.不喜欢 3.你化学课主动举手发言吗？（ ） A.经常 B.偶尔 C.从不 ? 4.你上化学课时最喜欢干什么？（可多选）（ ） A.听老师讲课 B.和同学讲话 C.玩游戏 D.想其他事情? E.什么也不想，发呆 5.你想不想做化学作业？（ ） A.作业多，不想做? B.作业难，不会做 C.只想玩，不愿做??D有成就感，喜欢做 6.化学学习上有困难时，你最想找谁帮助你？（ ） A.找老师? B.找同学 ?C.找父母 7.回家后最喜欢干什么？（ ） A.写作业 B.看电视 C.打游戏机 D.和同学玩 8.对于学习计划，你有按时进行吗？（ ） A有 B偶尔有 C没有 你认为学习化学重要吗 ？( ) A、非常重要 B、有些重要 C． 不重要 你想提高化学成绩吗 ？( ) A、 非常想 B、 有点想 C．不想 11.你在化学课堂上常处于什么状态？( ) A发呆开小差 B.以听老师讲为主 C积极参与，与老师同学一起学习 12.单元测试结束后，你清楚自己本单元学习的知识缺陷吗？（ ） A、很清楚 B、有点了解 C、不清楚 13.你能主动完成老师给你布置的辅助性作业吗？（ ） A、能 B、有时 C、不能 14、学习时，你能独立思考完成练习吗？（ ） A、能 B、有时能 C、不能 15、以前没打好化学基础，现在学习困难，你会放弃学习吗。（ ） A会 B偶尔会 C不会 16、你在平时学习的同时还做其他事情吗？（ ） A、专心学习 B、听音乐 C、看电视 17、你有每天或每周这类的学习计划吗？（ ） A、有 B、没有 18.孤僻、自卑、悲观的个性 导致学习不理想（ ） A是 B 一般 C不是 懒惰、缺乏意志、毅力，自信心不足（ ） A是 B 一般 C不是 20学习中承受挫折的能力（ ） A强 B 一般 C差 你会自学吗？（ ） A会 B 偶尔会 C不会 自控能力差 （ ） A是 B 一般 C不是 你有学习目标吗，是否知道为什么学习（ ） A不知道 B 很模糊 C知道24.缺乏竞争意识,上进心不强，不在乎学习情况( ) A是 B 一般 C不是25.你学习化学的目的是 （ ） A为了自己的全面发展 B为了升学和考试 26.缺乏学习反思 （ ） A是 B 一般 C不是27.你会依赖老师讲解给答案，而自己不去思考吗( ) A会 B 偶尔会 C不会28.心理波动大,学的好一些就忘乎所以,学的差一些就情绪低落,思想开小差 ( ) A是 B 偶尔 C不是29.付出得多而效率低、效果差，觉得不值，放弃努力学习( ) A是 B 偶尔 C不是30.不能正确处理与异性朋友之间的关系，影响学习（ ） A是 B 一般 C不是 你是否向往大学生活（ ） A很向往 B一点点 C不向往 你对大学是否有所认识与了解（ ） A了解 B.了解一点 C不了解三、学校、教师教学对学困生形成的影响 33、你喜欢你的化学老师吗？( ) A． 喜欢 B．不喜欢 C．一般 34、化学老师上课用的教学模式你喜欢吗？( ) A喜欢 B一般