连云港市医院评价标准和细则一级2.docVIP

连云港市医院评价标准与细则 (一级综合医院) 连云港市卫生局 二〇〇八年四月 目录 医院管理 行政管理 财务管理 设备管理 总务管理 建筑管理 医疗质量 质管组织 质管手段 医疗安全 医疗技术 临床科室 医技科室 护理管理 队伍管理 质理管理 信息管理 统计管理 病案管理 图书管理 传染病管理 人才队伍 人员结构 人员培训 医院环境 医院安全 组织制度 应急措施 毒麻药管理 医疗服务与医德医风 医疗服务 医德医风 统计指标 附件一：基本设备 附件二：急诊抢救室基本装备 附件三：急诊抢救室药品 附件四：患者对医院服务评价调查表及社会对医院服务评价调查表 连云港市医院评价标准与细则(一级医院) 项目 评价(评审)内容 标准分 评价(评审)方法 扣分标准 1、医院管理 120 1.1行政管理 35分 1.1.1实行院长负责制，院长是法人代表；医院有工作目标和工作计划；医院规章制度健全、并能落实。 8 查阅资料 有一项做不到扣3分，做不好酌情扣分。 1.1.2严格执行医疗卫生法律法规及规章制度。 8 查阅资料，现场查看 做不好酌情扣分。 1.1.3《执业许可证》有效，按诊疗科目执业。 9 查阅资料，现场查看 做不到不得分。 1.1.4专业技术人员具备相应岗位执业资格，无超范围执业。 10 查阅资料，现场查看 做不到不得分。 1.2财务管理 25分 设有财务机构或专职财会人员；会计凭证、帐薄、报表符合会计制度；建立会计档案和管理制度；会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律；无乱收费。 25 查阅资料，现场查看 有一项不合要求扣5分。 1.3设备管理 20分 1.3.1设备管理有专人或兼职人员；有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度；对重要设备建立档案。 10 查阅资料，现场查看 有一项不合要求扣3分。 1.3.2基本设备齐全（见附表1），有与开展的诊疗科目相适应的设备。 10 查阅资料，现场查看 缺一样扣1分。 1.4总务管理 20分 一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度；主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应；各种设施及时维修。 20 查阅资料，现场查看 无制度不得分，其他酌情扣分。 1.5建筑管理 20分 1.5.1医院建筑布局合理，外立面协调、美观； 5 现场查看 酌情扣分。 1.5.2院内道路布局合理、整洁，排水通畅；路灯亮化满足夜间照明要求。 5 现场查看 酌情扣分。 1.5.3医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划；不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。 5 查阅资料，现场查看 使用危房不得分其，其它酌情扣分。 1.5.4每床建筑面积不少于45平方米。 5 查阅资料，现场查看 做不到不得分。 2．医疗质量 170 2.1质管组织 20分 2.1.1有院领导分管医疗工作,有健全的医疗管理组织及相应的工作制度。 10 查阅资料 无分管领导扣3分，无管理组织扣3分，制度不全扣3分。 2.1.2有年度计划和总结，并有督查及实施情况记录。 10 查阅资料 无计划和总结扣5分，无督查记录扣5分。 2.2质管手段 98分 2.2.1有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。医务人员能认真学习、掌握《病历书写规范》和《处方管理办法》等。 33 查阅资料，现场查看 （门诊病历合格率≥90%，门诊处方合格率≥98%） 资料不全扣5分；抽查门诊病历10-20份，合格率每下降1%扣2分；抽查门诊处方100张，合格率每下降1%扣2分。 2.2.2有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，逐级建立健全质量保证体系。有医疗质量、医疗安全和病案质量、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，并有工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。 15 查阅资料 无方案、组织不全、无活动记录各扣5分。 2.2.3加强门、急诊管理，执行首诊负责制。门急诊日志登记完好。 10 现场查看 未执行首诊负责制不得分，管理不到位酌情扣分。 2.2.4认真执行医疗质量管理核心制度，如：首诊负责制度、各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范及管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。 20 查阅资料，现场考核至少5名医务人员 资料不全扣5分；有一人考核不合格扣3分。 2.2.5医务人员“三基