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髋膝关节置换术后静脉血栓栓塞性疾病的预防2013-10-26 00:00 来源：丁香园 作者：hotstone 字体大小： 选择关节置换术后预防静脉血栓栓塞的措施应该兼顾安全性和有效性，出血无疑会对临床结果产生负面影响。 最近，美国骨科医师学会（AAOS）和美国胸科医师学会（ACCP）联合制定了关节置换术后预防静脉血栓栓塞的循证指南。 对于常规的关节置换术后，应该选用哪种药物进行预防以及预防应该持续的时间，AAOS指南制定小组在现有文献的基础上尚无法给出明确的推荐。 ACCP的指南制定小组推荐至少在14天内从以下方案中选择一种进行预防（而不是完全不进行预防）：华法林、低分子肝素、磺达肝素、阿司匹林、利伐沙班、达比加群、阿哌沙班或便携式的机械加压装置。 AAOS和ACCP的指南都不推荐对全关节置换术后的患者常规在出院前进行双功能超声筛查。 最近又开始重视机械加压装置的预防作用，通过便携式的加压装置允许患者在出院后仍可继续进行预防。虽然早期的临床结果良好，但仍有必要进行更有说服力的随机对照试验，以证实该装置相对其他药物预防的有效性。全髋和全膝关节置换都是非常成功的手术方式，可明显地改善患者的生活质量。不幸的是，这些手术都并发静脉血栓栓塞性疾病的风险，后者可增加患者的致残率和致死率。全关节置换术后应该预防静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE），这一点已经成为共识，但理想的预防措施目前仍不明确。选择一种预防措施必须兼顾安全性和有效性[1]。骨科医生尤其关注术后出血，因为这可能意味着血肿、感染、再手术，所有这些都会对临床结果产生负面的影响。为了控制症状性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）的风险，应该注意有些患者可能出现过度的抗凝。最近，美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS）和美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians, ACCP）联合制定了关节置换术后预防静脉血栓栓塞的新版循证指南。本文旨在对目前临床常用的预防措施做一综述，解读AAOS和ACCP制定的新指南，探讨选择预防VTE的某个措施可能产生的影响。AAOS和ACCP指南针对VTE，AAOS（2011年9月）和ACCP（2012年2月）都发布了指南[2,3]。以往骨科领域对ACCP指南的推荐存在比较大的顾虑[2,4]，其关切的主要问题在于ACCP指南似乎更注重有效性，而不是安全性。例如，ACCP指南1A级推荐不使用阿司匹林，应用华法林推荐的目标国际标准化比值（international normalized ratio, INR）为2.0-3.0。而骨科医生更倾向于目标INR为2.0，以防止出血。出于以上顾虑，AAOS在2007年制定了第一份临床指南[2,4,5]。该指南注重症状性PE和DVT的预防，以及全关节置换术后出血对患者临床结果的负面影响。虽然该指南推荐对VTE以及出血的风险进行分层，由于在这一领域缺乏相应的循证医学证据，对患者个体而言，很难做到。针对髋膝关节置换术后预防症状性VTE的临床研究进行的系统评价是新版AAOS VTE临床指南的证据来源[2]。为了评价临床研究的治疗避免出现偏倚，制定了非常严格的标准。该指南包括10条推荐，每条推荐都分为强、中等、弱、不确定以及专家共识等推荐等级。每一条推荐都有一定的理论基础。遗憾的是，在现有的临床证据基础之上，仅有1条推荐的的等级为强，3条为中（表1）。第5条推荐是骨科医生最感兴趣的，因为其关注的是全关节置换术后预防措施的选择。根据现有的数据，指南无法推荐在全髋置换术后使用某个特定的药物或措施进行预防。虽然文献中有很多随机对照研究，但很少有研究对不同措施预防症状性血栓事件的效果进行比较，因此指南制定小组的结论认为，特定药物或措施的选择以及预防需要持续的时间，目前无法给出明确的推荐。我们对一些关键问题相关的推荐进行了简要的回顾（表1），第一条推荐没有争议，一般都认为没必要在出院前进行常规的筛查。ACCP指南中也有类似的推荐。第4条推荐，指南制定小组认为，抗血小板类的药物（如阿司匹林、氯吡格雷）应在全关节置换术前停用。该推荐的等级为“中”，因为有数据显示，这些药物与出血事件相关，但在关节置换的文献中，没有循证医学数据为这些患者提供理想的处理方式。如果患者服用阿司匹林不是因为心脏病或者可以考虑接受该推荐。而如果患者存在血栓形成的风险，继续服用阿司匹林可能更加安全[6]。此外，如果患者既往接受置入过心脏支架而一直服用氯吡格雷，如果停用血栓形成的风险可能会增加。同样，在关节置换相关的文献中也没有提供理