颅外椎动脉超声检查解答.docVIP

颅外椎动脉超声检查解放军总医院超声科 高海港译 王洋审校只要VA出现直接或间接的异常循环征象，包括VA近端或远端的损伤，颅外段椎动脉（VA）超声检查就很有价值。本文旨在讨论超声在评价颅外椎动脉方面的作用及在检查VA疾病中的标准。椎动脉的解剖椎动脉分为四段[1]。1－3段表示颅外段椎动脉。第一段为脊椎段或横突前段，起自锁骨下动脉（SCA）起始部至C6椎体横突孔。V1段的超声显示差异很大，但是在大多数病人都能很好显示[2]。V1段大多起始于SCA背侧，但是很少起始于SCA腹侧；通常在其进入C6横突孔前发生扭曲，常被描述为一个明显的环[3]。椎动脉的V1段的意义在于动脉粥样硬化的改变多发生于起始段。V2段是从C6横突延伸至第二颈椎出口。V3段是从第二颈椎至椎管[4]。V4段是颅内段，延续为基底动脉。V2段只能在椎间显示，因椎骨声影不能提供足够的视窗。V3段在入椎管前都能显示。解剖变异起源异常最常见的起源异常是左侧椎动脉直接由主动脉弓发出，发生率达5%[3，4]。在这类变异中椎动脉从C5而不是C6水平进入椎管。其它变异包括主动脉起始部和远侧的锁骨下动脉（SCA）起源，极少数起源于左颈总动脉（CCA）或左颈外动脉。右侧VA发生于主动脉弓或RCCA的起源异常非常罕见。应用解剖学VA与颈内外多条动脉相通，在发生狭窄或闭塞时可提供侧枝循环。其可分为以下几种类型：a）Willisian环之前。最常见的例子是肋颈干的一个分支——颈深动脉与VA之间的交通，在VA狭窄或闭塞时提供顺行充盈。其它例子包括颈外动脉枕支经其atlantic分支和硬膜下间隙的动静脉网灌注同侧VA 。b）Willisian环。后交通动脉提供后侧Willis环的左右侧之间的血管连接。c）Willisian环之后。在大脑表面，大脑后动脉皮质支之间在皮质幕上吻合建立了侧支交换循环。椎动脉超声评估对大多数病人来说，VA第V1和V2段超声比较容易。据评估应用超声双功仪约65-85％的病人椎动脉起始段可显示，右侧较左侧容易显示[3.6]。约95％病人V2段可显示，即使不能检测出VA血流也不能明确表明VA闭塞，因为VA发育不全与VA闭塞很相似。V3段因开口于C1横突孔，很多诊疗中心往往认为不能常规显像，也完全可以通过超声显示。V4段在颅内，可以用经颅多普勒探查。正常多普勒参数V2段正常峰值流速（PSV）约20-60cm/s[6.8.9]。这个范围很少在文献中得到验证，但当PSV＜10cm/s时则极有可能是异常的，且当局部PSV＞100cm/s时则很大程度提示局部明显狭窄[9]。起始部VA平均流速较高（平均64cm/s，范围30-100cm/s[10]）。需要指出的是，由于VA内径不对称（73%正常个体可出现[2]），正常个体双侧VA的PSV可有很大程度不同。VA内径正常超声测值约4mm，且左侧比右侧内径稍有增宽倾向[2]。图1是正常VA频谱波形。表现为整个心动周期内前向的低阻血流，即收缩期峰值流速和舒张期末最大流速比值较低。图1 正常椎动脉多普勒频谱波形 检查方法为获得VA最佳透声窗，患者须一直仰头保持颈部伸展；必要时可转动头部以评价体位改变对VA血流的影响。为了更好显示横突声影间的VA，可以用5MHz或7.5MHz的线阵探头。超声工作者首先应从侧边探查，在二维声像图上显示中间段CCA的纵切面。一旦探头已经定位CCA的长轴切面，而后探头向后滑动（不做任何旋转）；脊椎横突的声影则可能出现，V2段的一节或更多可在声影间显示。VA的相关节段定位一旦确定，就可以用彩色多普勒（用适当低的脉冲重复频率和较高的彩色增益）显示管道并判断血流方向。接下来可通过脉冲多普勒显示的VA波形，以判断任何血流形态的异常，并测定收缩期峰值流速。在颈动脉的超声检查中，通常可仅探查评估V2段，粗略判定血流方向和波形。然而，扫查V1段特别是起始部是非常必要的，因为其是最易好发病变的部位，尤其当远端VA出现“小慢波”时更为重要。通过追踪V2段近端可清楚显示V1段，或者可通过锁骨上显示SCA横切面，在这个切面上VA起始部和一小段VA通常可清楚显示。若需要，则可以测量管腔内径和（或）血流流量。椎动脉彩色双功仪超声检查作为诊断起始段疾病的指标椎动脉-锁骨下动脉窃血SCA近段至VA起始部的血流动力学显著异常会引起同侧VA的特征性改变。近端SCA的内径减小引起的脑血管循环（供体）和左SCA（受体）两者之间的压力梯度可引起VA血流改变。这些临床表现可认为椎动脉——锁骨下窃血综合症（VSSS）[11]。最初其被认为于脑干缺血和中风有关联，虽然后来的研究指出，其通常仅是动脉粥样硬化的标记。仅VSSS不会必然导致脑血管事件发生，而可能是一种无害的血流动力学现象[5.12.13]。由于SCA起始段严重病变引起VA血流完全倒流已经被很好证实，但