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基层高血压药物治疗规范 主讲人：王勇 利尿剂 利尿剂 降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1 级高血压，常规剂量噻嗪类利尿剂适用于 1～2 级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压或联合治疗的基础药物之一。利尿剂尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益，但与 β 受体阻滞剂联合时注意对代谢的影响，慎用于有代谢综合征或糖尿病的易感人群。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸。 醛固酮拮抗剂可用于醛固酮增多症及部分难治性高血压。治疗中注意男性乳房女性化。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于 1～2 级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病、肾病、蛋白尿 /微量白蛋白尿、代谢综合征患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿。血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 保护靶器官作用明确，对糖脂代谢无不良影响；适用于 1～2级高血压，尤对高血压合并左室肥厚、糖尿病肾病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于 ACEI 引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿等不良反应。 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 保护靶器 官作用明确，对糖脂代谢无不良影响；适用于 1～ 2级高血压，尤对高血压合并左室肥厚、糖尿病肾 病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也 适用于 ACEI 引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪类利 尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。双侧肾动脉狭 窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿 等不良反应。 β- 受体阻滞剂 β- 受体阻滞剂 小剂量适用于伴心梗后、冠 心病心绞痛或心率偏快的 1~2 级高血压。对哮 喘、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用； 注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应；长期使用 注意对糖脂代谢的影响。 α- 受体阻滞剂 适用高血压伴前列腺增生患 者，但体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。 开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。 固定复方制剂 固定复方制剂 为常用的一类高血压治疗 药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依 性，应用时注意其相应组成成分的禁忌证或 副作用。 表 1 主要降压药种类选用参考 降压药的联合应用 降压药组合方案 推荐以下前 4 种组合方案，必要时慎用后2 种组合方案。①钙拮抗剂和ACEI 或 ARB；②小剂量利尿剂和 ACEI 或 ARB；③钙拮抗剂(二氢吡啶类)和小剂量 β 受体阻滞剂；④钙拮抗剂和小剂量利尿剂；⑤小剂量利尿剂和小剂量β 受体阻滞剂；⑥α 受体阻滞剂和 β 受体阻滞剂(心功能不全者慎用 α 受体阻滞剂)。 近期临床试验证实较好的降压治疗组合是：FEVER 试验的非洛地平和氢氯噻嗪联合，AS-COT 试验的 氨氯地平和培哚普利联合，ACCOMPLISH 试验的 氨 氯 地 平 和 贝 那 普 利 组 合 ，CHIEF 试验的 氨氯地平和替米沙坦联合，ADVANCE 的培哚普利 和吲哒帕胺组合。根据ONTARGET 试验结果，应 慎重ACEI 和 ARB 联合用于某些心血管病高危患、 者。联合用药方式 ①采取各药的按需剂量配比处 方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。 ②采用固定配比复方，其优点是使用方便，有利于 提高病人治疗依从性。 初始小剂量单药或小剂量联合治疗的方案 大多数患者需要 ≥2 种降压药联合治疗血压才能达标。根据患者血压水平和 危险程度，提出初始治疗用小剂量单药或小剂量 2 种药联合 治疗的方案。建议血压水平＜160/100mm Hg， 或低危、 部分中危患者初始用小剂量单药治疗；对血压水≥160/100 mm Hg， 或高危患者初始用小剂量 2 种药联合治疗。治疗 中血压未达标的，可增加原用药的剂量或加用小剂量其他种 类降压药。对部分轻中度高血压患者，视情初始可用固定复 方制剂。小剂量是指常规量的 1/4～1/2，如氢氯噻嗪的常 规量是 25 mg/ 日，小剂量是指 6.25 mg，及 12.5mg。 高血压初始小剂量单药或小剂量 2 种药联合治疗选择流程， 见图 1。 降压药物的一般用法、维持与调整 长效降压药一般每早服用 1次，中效降压药或短效降压 药一般用 2~3次 / 日，1 天多次服用的药物宜全天均衡时 间服用。对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或晚 间谨慎加服药物