课件颈动脉狭窄的手术治疗技术.pptVIP

颈动脉狭窄的手术治疗技术 南京大学医学院附属鼓楼医院 血管外科 刘长建 概述 脑血管疾病－第三死亡原因 欧洲、美国中风年发病率200/10万 83％缺血性 17％出血性 缺血性中风中，半数有颈动脉狭窄 颈动脉狭窄是引起中风从而致残甚至死亡的主要原因之一 历史回顾 1905年 Chiari首先报道CAD与脑卒中有关 1953年 Strully，DeBakey颈动脉内膜剥脱术 1958年 DeBakey 颈动脉横断外翻内膜剥脱 1996年 Darling 颈内动脉外翻内膜剥脱 1980年， Kerber等人首先应用腔内球囊扩张术治疗颈动脉狭窄。 1989 年Mathias开展首例CAS 治疗方法 内科治疗 颈动脉内膜切除术(CEA)－金标准 颈动脉支架成形术(carotid angioplasty and stenting CAS) －微创 北美有症状颈动脉内膜切除术协作试验组(NASCET) 轻度狭窄(30%)手术组无优势 中度狭窄(31%-69%)两组无明显差异 重度狭窄(70%-90%)，2年内同侧卒中发生率，内科组为26%，手术组为9% NASCET及ECST、ACAS等几项大规模临床试验已充分证实CEA ： 能够有效预防中风 降低死亡率 手术适应证 症状性颈动脉狭窄，70%； 有中风高危因素者，有症状50%，无症状70%； 双颈动脉狭窄，先作有症状侧； 颈动脉狭窄继发椎动脉病变； 颈动脉狭窄合并冠状动脉病变，同时手术。 禁忌证 狭窄段局部血栓形成闭塞 近期发生严重脑梗塞 CAS禁忌证： 解剖条件不良致导丝无法安全到达或越过狭窄段 严重钙化 颈动脉分叉部有环状钙化 操作时发生急性脑缺血症状 粥样斑块广泛甚至累及主动脉弓部等 彩超检查 DSA动脉造影 临床资料（2003-2009） 男130例，女34例，共164例；年龄52～84岁 临床表现： 一过性脑缺血症状（TIA）116例， 慢性缺血症状22例 无症状者26例 伴随疾病： 糖尿病（93），高血压（127），冠心病（82） 手术方法：CEA 108例，114侧; CAS 56例， 56侧 颈动脉内膜剥脱术  术前准备 既往史 有无合并症，颈部放疗史 神经内科评估 血管影像学检查 优势供血、Willis环 颅内动脉疾病 脑CT或MRI扫描 观察颅内有无梗死灶 重要脏器功能评估 手术方法 麻醉：颈丛麻醉 全麻 在阻断颈动脉血流期间，提升血压，较原有血压升高20%～30%，并保持稳定，以增加脑部供血 手术方法 体位：平卧位，头部和上身稍抬高，约15°，下肢抬高10°，可以减少头部静脉压力和术中出血，及增加下肢静脉回流；头部后仰并转向对侧 手术方法 取患侧胸锁乳突肌前缘斜形切口，长约6～8cm 颈动脉内膜剥脱术 sCEA 颈动脉内膜剥脱术 sCEA 颈动脉内膜剥脱术 sCEA 颈动脉内膜剥脱术 sCEA 颈动脉内膜剥脱术 sCEA 颈动脉内膜剥脱术 eCEA 颈动脉内膜剥脱术 eCEA 颈动脉内膜剥脱术 eCEA 颈动脉内膜剥脱术 eCEA 颈动脉内膜剥脱术 eCEA 颈动脉内膜剥脱术 eCEA 颈动脉内膜剥脱术 eCEA 颈动脉内膜剥脱术 eCEA 颈动脉内膜剥脱术 eCEA 转流管应用指证 有脑中风发作史，并有CT等影合影象学证据者，手术者较为谨慎 ； 对侧颈动脉完全闭塞者； 颈内动脉返流压＜5.0kPa者； 术中脑功能监测出现异常者； 颈丛麻醉下阻断颈动脉，病人出现意识不清，对侧肢感觉或运动功能障碍等脑组织缺血症状。 sCEA SHUNT eCEA SHUNT CEA+SHUNT+PATH CEA+SHUNT+PATH CEA+SHUNT+PATH 术中脑保护的方法 颈丛麻醉 升高血压20%～30% 全身肝素化 动脉转流管 脑功能监测 术后监测 血流动力学 高血压 ?脑高灌注 低血压 ? 脑梗塞 适当控制血压（120/80mmHg 左右） 适当使用抗凝药物 适当应用甘露醇 神经学监测 手术后处理 密切观察：定时用超声多普勒检查颈内动脉血流情况 控制血压：硝普钠 防治再灌注损伤：脱水 抗凝：低分子肝素，口服抗凝药物 手术后随访 术后彩超检查 eCEA手术方法要点 除sCEA的注意点外，显露颈内动脉要足够长，远侧要达到舌下神经处，必要时可游离该神经，再向上分离，以便进行颈内动脉外翻，使之能剥脱到