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危重疾病的营养支持 外科病人的营养代谢 一、 人体的基本营养代谢 蛋白质及氨基酸代谢 必需氨基酸 EAA BCAA 非必须氨基酸 NEAA 一、 人体的基本营养代谢 能量储备及需要 糖原 900kcal、蛋白质、脂肪 营养状况的评定 1.人体测量 ⑴体重:体重低于标准体重15%,提示存在营养不良 ⑵皮褶厚度:体脂 ⑶上臂围与上臂肌围:全身肌肉和脂肪的状况(10%) 2.内脏蛋白测定 3.氮平衡 氮平衡,反映了机体摄入氮和排出氮的关系。共有三种情况: 总氮平衡:每日摄入的氮量等于排出的量。正常成人表现为总氮平衡。 正氮平衡:每日摄入的氮量多于排出量。儿童、孕妇、恢复期病人,表现为正氮平衡。 负氮平衡:每日摄入的氮量少于排出量。慢性消耗性疾病、营养不良时,表现为负氮平衡。 在临床实际应用中,常根据摄入的氮与24小时尿中排泄的氮的正负关系来大致判断机体的氮平衡状况。 其公式为: 氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25 -[24小时尿中总尿素氮(g/d)+3] 1mol尿素氮约为0.028克 4.临床检查 是通过病史采集和体格检查来发现营养素缺乏的体征。 病史采集包括:膳食史、已存在的病理与营养素影响因子、用药史及治疗手段、食物的过敏和不耐受性。 体格检查包括:头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面(浮肿)、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。(WHO专家委员会推荐) 二、 饥饿、创伤后的代谢变化 1.饥饿时的代谢变化 内分泌及代谢变化 糖、蛋白质、脂肪 机体组成的改变 水、脂肪、蛋白质 → 死亡 2.创伤、感染后的代谢变化 神经、内分泌反应:交感神经兴奋 机体代谢变化:水电介质紊乱、能量消耗、糖利用率下降 四、营养支持 营养支持是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢,防止多器官功能衰竭发生的重要措施。 营养支持的目的 维持氮平衡 维护细胞代谢 改善与修复组织器官的结构 调整生理功能,促进病人康复 营养的补充应该适当,不宜过多或过少,营养过少不能满足机体的需要,过多则将加重器官的负担而产生不良反应。 营养过低的危害: 缺乏白蛋白,循环中抗体生成障碍,细胞免疫受抑制。 缺乏必需脂肪酸,导致花生四烯酸合成减少, 影响免疫调控。 能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降。 微量元素缺乏导致T和B细胞增生障碍。 肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足,屏障受损,致肠道菌群移位。 营养过高的危害: 严重代谢紊乱:高血糖、低血糖、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。 大量脂肪沉积于肝,引起脂肪肝、肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。 过高营养消耗更多的O2,产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全,甚至衰竭。 加重循环系统负担,导致心功能不全。 五、营养支持的途径 肠内营养(enteral nutrition, EN)与肠外营养(parenteral nutrition, PN )是营养支持的两大途径 两者各有优缺点,实际应用时往往根据不同的病人或同一病人的不同病程选择EN、PN或EN+PN。 1.肠外营养 肠外营养(PN):又称“静脉营养”,是指用脂肪乳剂、多种氨基酸、葡萄糖、维生素、矿物质与微量元素等营养物质通过静脉的方式为病人提供所需的全部或部分营养素的营养支持方法,一般通过中心静脉或周围静脉输注。 ⑴肠外营养的适应症: 理论上讲,凡不能或不宜经口摄食超过5~7天的病人,都是肠外营养的适应证。 ⑵肠外营养制剂: 三大营养 葡萄糖 非蛋白质热卡(NPC)。 脂肪乳剂 氨基酸:含氮16%。无水蛋白质每6.25g含氮1g。 三小营养 电解质6种:钾、钠、氯、钙、镁、磷。 微量元素:铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴等10种。 维生素:水溶性9种,脂溶性4种。 葡萄糖:是肠外营养的主要能源物质。机体所有器官、组织都能利用葡萄糖供给能量,补充葡萄糖100g/24h,就有显著的节省蛋白质的作用。 来源丰富、价格低廉是其优点。 1g葡萄糖可产热17.4kJ(4.17kcal) 脂肪乳剂:是PN的另一种重要能源。 以大豆油或红花油为原料,磷脂为乳化剂制成的乳剂,有良好的理化稳定性,微粒直径与天然乳糜微粒相仿。 1g脂肪可产热38.9kJ(9.3kcal)。 特点: 容量小而热量高,便于总液量和总热量的调整。 与血液渗透压相当,可经外周静脉输注。 含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱。 可作为脂溶性维生素的载体,有利于机体吸收利用。 不经肾排泄,因此不存在经肾消耗能量的问题。 常见脂肪乳剂: 长链脂肪酸(LCT): 碳链含16-20个碳原子,可提供能量和必需脂肪
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