《儿科学》儿科病史采集和体格检查.ppt

* 成人与儿科问诊内容 成人 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 婚姻史 月经史 家族史 儿童 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 (出生史、喂养史、 生长发育史、预防接种史） 家族史 * 儿科问诊的特殊性—可靠？ 无法表达或表达不确切—婴幼儿； 隐瞒病情—恐惧心理； 夸大病情—希望引起医生重视 间接提供—可靠性受观察能力、密切程度影响； 供史者多—不同感受、不同时段。 * 病史采集—— 1. 一般内容　 姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿天数，婴儿：月数，1岁以上：几岁几个月） 种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如电话）病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。 * 病史采集——2.主诉 用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。 例如：“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。 * 病史采集—— 3.现病史 为病历的主要部分。详细描述，包括主要症状、病情发展和诊治经过。特别注意： ①主要症状要仔细询问症状的特征：如咳嗽的询问包括：持续性/间断性、剧烈/轻咳、单声/连续性、有无鸡鸣样吼声、有无伴随症状及诱因等； ②有鉴别意义的症状包括阴性症状； * 病史采集— 3.现病史 ③病后小儿一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状； ④已经做过的检查和结果； ⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。 * 病史采集— 4.个人史　 包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。 * 病史采集— 4.个人史　 （1）出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期的有关情况。 * 病史采集— 4.个人史　 （2）喂养史：母乳喂养/人工喂养/混合喂养，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅食时间、品种及数量，进食及大、小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。 * 病史采集— 4.个人史　 （3）生长发育史：常用的指标有：体重和身高以及增长情况，前囟关闭及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、站立和走路等；学龄儿童：在校学习成绩和行为表现等。 * 病史采集— 5.既往史　 （1）既往患病史：既往患过的疾病、患病时间和治疗结果;着重了解传染病史；药物或食物过敏史。在年长儿或疑难病例，应进行系统回顾。 （2）预防接种史：常规接种的疫苗(何时、何种、具体次数，有无反应）；非常规的疫苗等。 * 病史采集— 6.家族史　 有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者；父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。 家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。 * 儿童计划免疫程序（卫生部） 出生 — BCG/乙肝疫苗 1个月— 乙肝疫苗 2个月— 脊髓灰质炎糖丸 3个月— 脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂 4个月— 脊髓灰质炎糖丸 /百白破混合制剂 5个月— 百白破混合制剂 6个月— 乙肝疫苗 8个月— 麻疹减毒活疫苗 1.5~2岁— 百白破混合制剂复种 4岁— 脊髓灰质炎糖丸复种 7岁— 百白破复种/麻疹疫苗复种 12岁— 乙肝疫苗复种 * 儿童预防接种（计划外） 乙型脑炎疫苗 流行性脑脊髓膜炎疫苗 风疹疫苗 流感疫苗 腮腺炎疫苗 甲型肝炎疫苗 * 病史采集— 7.传染病接触史　 疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史， 包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者 的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和 时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也 有助于诊断。 * 体格检查—（一）注意事项 1.和患儿建立良好的关系； 2.增加患儿的安全感；可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位； 3.检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；对患儿有刺激的部位最后查，如口腔、咽部、有疼痛的部位等； * 体格检查—（一）注意事项 4.态度和蔼，动作轻柔，双手温暖。注意保暖；照顾年长儿害羞心理和自尊心； 5.急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查； 6. 防止交叉感染。 * 体格检查—（二）检查方法 1.一般状况　营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等。 * 2.一般测量　包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。 （1）体温：①腋下测温法