高血压的个体化治疗概要.pptVIP

高血压的个体化治疗 WHO对高血压症的治疗有阶梯法治疗原则 逐步降压 用药因人而异 单药 开始阶梯式加药(严重者例外) 联合用药疗效优于大剂量单一药物单一药物 用药须足量,但不能过量不骤停或突然撤掉某一药物 大多数病人治疗需终生服药,尽量选用每日1片或一次的药 选用不影响情绪与思维的药物,以免干扰日常活动 医生应熟练掌握使用的治疗药物 医生应耐心教育病人要持之以恒。 个体化、种族化治疗原则 一方面,从分子生物学角度考虑,基因多态性决定了个体的表现型差异,如ACEI的咳嗽反应就与基因多态性有关,有些人服用会咳嗽,有些人不会 不同类型和特点的高血压患者,应选择不同作用机制的药物,如交感兴奋者选择β阻滞剂、高肾素活性者选择血管紧张素转换酶抑制剂、老年单纯收缩期高血压选择钙拮抗剂加利尿剂等。 此外,还应考虑患者的个体状况如体质、肝、肾功能、经济条件等因素,寻求最佳的降压 治疗费效比。 对于特殊人群的高血压患者如糖尿病、慢性肾病、肾移植后和妊娠期妇女,更需选择个体化治疗。研究还发现,不同种族高血压患者对不同降压药物的疗效、敏感性、耐受性和不良反应存在差异 心理性格因素对降压疗效的影响 　改善生活方式治疗原则 高血压患者危险度分层后,不论低危、中危、高危、很高危,均应立即进行改善生活方式治疗,并长期、终身坚持。虽然原发性高血压占90%以上,但仍有10%左右继发性高血压。除了5%~10%左右继发于肾脏疾病外,大部分是由于不良生活方式如长期熬夜、精神紧张、心理压力大、长时间用电脑、大量吸烟、嗜酒、睡眠障碍如打鼾(OSAS),以及药物如激素不良反应和增龄等因素造成。 故解除危险因素和诱发因素,及早采取心理干预,改善生活方式如日常低盐饮食,多食具有降压作用的水果蔬菜(如香蕉、海带、洋葱等)和鱼类等,以及控制BMI和WHR非常重要,否则服用降压药物效果亦不理想。对于原发性高血压,良好的生活方式亦可推迟发病年龄、延缓出现靶器官损害。 高血压患者临床评价 评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症 药物治疗 常用降压药物的种类： 利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血 管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、a-受体阻滞剂以及复方制剂 药物治疗原则： （1）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量 （2）使用有持续24小时作用的只需一天一次的长效 制剂 （3）联合用药，2级以上高血压常需联合降压治疗 药物选择的临床参考 糖尿病与联合降压疗效 吸烟与普萘洛尔降压疗效 饮酒与ACEI降压疗效 盐摄入对ACEI降压疗效的影响 新策略 哪些患者需要联合治疗 绝大部分高血压患者Ⅱ级(BP 160/100 mm Hg)以上, 或者即使Ⅰ级高血压合并3项危险因素或已有靶器官损害, 或同时有糖尿病,或伴有临床心血管病的高危/极高危患者, 以及老年高血压、收缩期高血压患者,或者超过目标血压20/10 mm Hg时的患者需要药物联合治疗 哪些患者是目前界定的高危/极高危患者 2007ESH/ESC高血压治疗指南明确指出: ①SBP≥180 mm Hg和/或DBP≥110 mm Hg ;②SBP160 mm Hg而DBP较低(70 mm Hg); ③糖尿病; ④代谢综合征; ⑤≥3个心血管危险因素; ⑥≥1个下述亚临床器官损害:心电图提示左心室肥厚(LVH)尤其负荷心电图(UCG)提示左心室肥厚(LVH,尤其向心性肥厚);动脉僵硬度增加;血清肌酐轻度升高;GFR估计值和肌酐清除率下降;微量白蛋白尿或白蛋白尿; ⑦明确的心血管病或肾脏疾病. 对经济情况不好的人群复方制剂、尼群地平、卡托普利、利尿剂是更好的选择 联合降压 药物联合方案 利尿剂+?阻滞剂， 利尿剂+ACEI（或ARB）， 二氢吡啶类+?阻滞剂， 钙拮抗剂+ACEI或ARB。 钙拮抗剂+利尿剂 α阻滞剂+β阻滞剂 脑血管病 已发生脑卒中者，降压目的是减少再发卒中。 降压缓慢、平稳，选ARB，长效钙拮抗剂，ACEI、利尿剂。 从单种药物小剂量开始，再缓慢递增或联合用药。 冠心病  高血压并稳定型心绞痛：选?受体阻滞剂和长效钙拮抗剂 。 高血压并心梗：选ACEI和?受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂，尽可能用长效制剂。 心力衰竭 高血压并无症状左心功能不全，选ACEI和?受体阻滞剂小剂量开始。 有症状用ACEI或ARB，利尿剂和?受体阻滞剂联合治疗 慢性肾功能不全 目的延缓肾功能恶化，预防心脑血管病发生。实施积极降压治疗策略，常需3种或以上降压药方达目标水平。 应首选ACE/ARB,因为ACE/ARB可增加肾血流量,降低肾小球