高血压合并型糖尿病者患血压为何难以控制.docVIP

高血压合并2型糖尿病患者的血压为何难以控制 高血压合并2型糖尿病患者的血压为何难以控制广东省人民医院 作者：林曙光1??前??言 ? ? 高血压常合并糖尿病，常累及血管与微血管，加速心血管病（cardiovasculardiseases，CVD）的发生发展，增加病死率。在CVD的危险因素中，高血压和糖尿病是最重要的高危因素，其患病率逐年增高。在我国糖尿病人群中，高血压的患病率40%～55%（1994年22万人群调查为55%，首钢3万人调查为38%），与发达国家的40%～60%相似。数项大型高血压临床干预试验发现，在高血压人群中，糖尿病的患病率约为4%～36%，加权平均值为18%（17853/99 329）。同时患有高血压和糖尿病的患者日益增多已成为世界上许多国家普遍存在的现象,同时患有高血压和糖尿病日益受到重视。有资料表明，10%高血压死亡者患糖尿病，44%糖尿病死亡患者与高血压有关，35%～75%有并发症的糖尿病患者与高血压有关。 ? ? 2??高血压合并2型糖尿病病因和发病机制? ???高血压合并2型糖尿病的发病机制可能和以下因素有关：①遗传因素：2型糖尿病和胰岛素抵抗均属多基因遗传疾病。高血压患者常有阳性家庭史，提示其具有遗传背景，糖尿病伴高血压具有明显的种族差异；②胰岛素抵抗：胰岛素抵抗是2型糖尿病并发高血压的发病因素，在肥胖患者中尤为明显，50%糖尿病合并高血压患者具有不同程度的胰岛素抵抗，其共同临床特征有腹型性肥胖、高血糖、高血压、血清高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoproteincholesterol，HDL-C)降低、总胆固醇水平升高、和高胰岛素血症；③环境因素：膳食总热量及脂肪过多、缺少体力活动和肥胖是糖尿病合并高血压的危险因素，吸烟和高盐饮食也可促进其发病；④动脉硬化：2型糖尿病常伴血脂异常，高血糖和血脂异常与动脉粥样硬化相关。糖尿病患者的动脉可发生纤维化，动脉硬化和纤维化使动脉壁增厚，管腔狭窄，血管弹性和顺应性降低，导致血压升高，特别是单纯收缩期血压增高。 ? ? 3??抗高血压治疗的益处和目前存在的问题 ? ? 治疗高血压合并糖尿病对预防心血管事件、提高病人生活质量和延长寿命具有重要意义。高血压优化治疗（hypertension optimized treatment，HOT）试验[1]表明，强化治疗组与非强化治疗组的控制舒张压水平仅4 mmHg，尽管差异不大，但血压控制得更低的糖尿病患者心血管事件会进一步降低。英国糖尿病前瞻性研究(United Kingdom prospective diabetes study，UKPDS)发现[2]，在糖尿病合并高血压患者，严格控制血压可以使糖尿病相关终点事件发生率下降24 %、微血管病变下降37%、心肌梗死下降44 %；而强化控制血糖仅使糖尿病相关终点下降12 %、微血管病变下降25 %、心肌梗死下降16%。因此，控制血压比控制血糖更为重要。目前的指南要求糖尿病患者的血压靶目标值是130/80 mmHg。其中有我国49家医院参与的最新公布的抗高血压和降糖治疗对2型糖尿病高危患者血管疾病预防作用的析因随机试验（ADVANCE），其抗高血压部分结果显示：糖尿病患者无论是否伴有高血压，抗高血压治疗可降低心血管事件和肾脏疾病的发生率，提示靶目标值130/80 mm Hg还有待进一步调整。 ? ? 抗高血压治疗可改善糖尿病患者预后，但糖尿病合并高血压患者血压常难以控制，达标率不高。希腊VANK研究[3]表明：即使以140/90 mm Hg为标准，也仅有39.4%的人群达标。美国国家健康与营养调查（NHANES）的资料[4]显示：糖尿病合并高血压病患者达到美国国家高血压的预防检测评估和治疗委员会（Jointnational committeeon prevention, detection, evaluation and treatment of highpressure，JNC） Ⅵ降压标准（130/85 mm Hg）的百分比，1988～1991年为28.3%，而在2001～2002年为35.9%，呈上升趋势，然而其达标率显然不能满意。在糖尿病合并白蛋白尿或者肾功能不全患者，血管紧张素转化酶抑制药（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体阻断药（angiotensin;angiotensin receptor blocker，ARB）应是首选的一线药物，但单用1 种抗高血压药常不能达到降压靶目标。抗高血压和降脂减少心脏病发作（antihypertensive treatment and Lipid-Lowering Treatment to Prevent