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运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究 　　摘要：目的 通过查找、发现病历书写一系列的问题的进行干预，全面改进我院病历质量，提高医生病历书写水平，并推广相应成功经验。方法 运用PDCA管理基本理论，制定流程图等管理工具，对病历质量存在的问题、影响因素、干预措施及效果评估等进行全方位分析，将病历质量做统计图分析。结果 实施干预措施后我院病历质量得到明显改善，甲级病案率明显提高。结论 PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用，医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系，病历质量持续改进效果明显。 　　关键词：PDCA循环法；病历；书写质量；效果研究 　　病历书写质量是反映医师治疗思路，是医师医疗水平的书面体现，是有法律依据。病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平，具有相当重要的意义。目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足，导致病历质量偏低。 　　1收集资料 　　1.1 F阶段--查找、发现问题 收集我科2014年1月、2月、3月三个月运行病历及归档病历，抽查率70%，甲级病案率仅75～85%，见图1。 　　1.2 O阶段--成立CQI小组 召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病案质量分析。 　　1.3 C阶段--明确现行流程和规范，查找最新知识和信息。 　　2现行病历书写工作流程 　　2.1住院医师采集病史 　　2.1.1患者入院后由住院医师核对患者基本信息，详细询问病史，做出初步诊断，鉴别诊断，初步制定诊疗方案。 　　2.1.2了解患者基本情况，比如：姓名、性别、婚姻状况、民族、身份证号、职业、住址、患者及家属联系电话，与患者沟通，了解患者的一些需求与目前诊疗的知晓情况，对自身疾病的了解情况。 　　2.2归纳、整理思路，住院医师开始书写病历。 　　2.2.1根据采集的病史，整理思路，理清顺序，对已有的检查、检验，缺哪些检查，对目前的诊断还需哪些进一步检查。 　　2.2.2外院的检查、检验时间、是否为1个月内，如超过时间或病情发展快的需重新检查。 　　2.2.3病理是否需会诊或免疫组化或重新取活检，检查部位是否恰当，是否满足要求。 　　3上级医师完善修改病历、做出病情分析、给出具体诊疗思路 　　3.1上级医生对住院医师的病史采集提出补充完善病史，争取获得更多有价值的线索，以简化诊疗程序，减少病人经济负担，并能更早确诊及治疗。 　　3.2对住院医师的诊疗思路进行分析判断，指出一些遗漏的问题，治疗的方向，修正一些错误。通过调查了解到在病历书写流程中存在以下一些影响因素： 　　3.2.1患者周转快（主要为复查患者较多导致），电子病历系统不完善，手术医师：开晨会、学习传达文件、病例讨论、（大）查房、新入院患者处置、接诊门诊患者、换药、示教等，签字单据太多，流程太多，太繁琐，优化流程； 　　3.2.2住院医师太少，经管患者数太多，医师管的具体事务太多，如新农合、医保都要医师开好落实（本来可以由出入院处完成）。甚至主治医师副主任医师都做住院医师用，仍在书写病历。问病史不够耐心、不仔细。 　　3.2.3上级医师对病历中存在的没及时指出。上下级医师配合默契度不够。上下级医师在对一些具体问题的理解存在差异，难以统一思想。 　　3.2.4患者主诉表达不清，文化水平低，未记得带或不知要带已有的检查片袋或报告单，部分医师听不懂患者当地方言，可能误解等。 　　3.2.5设备 打印机及医用电脑故障、电子病历信息系统不好使用及故障等。 　　3.2.6环节 住院医师写好后需待上级医生审核，上级医生把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加。 　　3.2.7方法：监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等。 　　3.2.8年轻住院医师病历问题较多，入院记录、首次病程记录、日常病程记录、知情同意书问题较突出.. 　　4 U阶段--问题的根本原因分析 　　找出导致问题的根本原因是电子病历系统不完善，住院医师太少，经管病人数太多，住院医师写好后需待上级医生审核，上级医生把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加；监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等各种原因进行分析。 　　5 S阶段--选择流程改进的方案 　　通过头脑风暴法，拟定并选择改进方案：①科室全体医师开协调会；②医务科出台《病历书写质量检查及奖惩相关规定》；③科室制定书写时间规定及上级医师审核时间规定④多和患者交流沟通，尤其非本地医师应多掌握当地方言，准确把握患者提供的信息；⑤建立完善的绩效考核机制；⑥各级医师加强技能培训；⑦医务科加强监管力度；⑧医院加大引进医务人员，优化人员配置。 　　6运用PDCA管理基本理论