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2-1.《食品经营许可证》变更申请书NO:
申请人名称: 日期: 年 月 日
敬 告
湖北省食品药品监督管理局制
1.申请人名称应当营业执照上经营者名称。
社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码的填写营业执照号码;无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写相关身份证件号码。
本申请书内所称法定代表人(负责人)包括:①企业法人的法定代表人;②个人独资企业的投资人;③分支机构的负责人;④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);⑤个体工商户业主;⑥农民专业合作社的法定代表人。
填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致。
申请变更食品经营许可应提交的资料
1.食品经营许可变更申请书;
2.食品经营许可证正本、副本原件;
3.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件;
4.设施布局、操作流程等经营条件是否发生变化的声明;
5.与变更食品经营许可事项有关的其他材料。
《食品经营许可证》变更申请表
许可证编号 经营场所 项 目 原许可事项 申请变更为 经营者名称 法定代表人 社会信用代码(身份证号码) 住 所 省(区/市) 市(区/州)
县(市/区) 乡(镇/街道)
村(路) 门牌号码 省(区/市) 市(区/州)
县(市/区) 乡(镇/街道)
村(路) 门牌号码 经营场所
地址名称 省(区/市) 市(区/州)
县(市/区) 乡(镇/街道)
村(路) 门牌号码 省(区/市) 市(区/州)
县(市/区) 乡(镇/街道)
村(路) 门牌号码 外设仓库地址
(如有) 省(区/市) 市(区/州)
县(市/区) 乡(镇/街道)
村(路) 门牌号码 省(区/市) 市(区/州)
县(市/区) 乡(镇/街道)
村(路) 门牌号码 主体业态 □食品销售经营者(□批发 □批零兼营;□含网络经营 □网络经营;□含自动售货 □自动售货)
□餐饮服务经营者(□特大型 □大型 □中型 □小型;□含网络经营;□中央厨房;□集体用餐配送)
□单位食堂(□学校食堂 □托幼机构食堂 □养老机构食堂 □工地食堂;□含中央厨房 □含集体用餐配送) □食品销售经营者(□批发 □批零兼营;□含网络经营 □网络经营;□含自动售货 □自动售货)
□餐饮服务经营者(□特大型 □大型 □中型 □小型;□含网络经营;□中央厨房;□集体用餐配送)
□单位食堂(□学校食堂 □托幼机构食堂 □养老机构食堂 □工地食堂;□含中央厨房 □含集体用餐配送) 经营项目 □预包装食品销售(□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品)
□散装食品销售(□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品;□含散装熟食 □不含散装熟食)
□特殊食品销售(□保健食品 □特殊医学用途配方食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品)
□其他类食品销售
□热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售 □半成品类食品制售
□糕点类食品制售(□含裱花类糕点 □不含裱花类糕点)
□自制饮品制售(□含自制生鲜乳饮品 □不含自制生鲜乳饮品)
□其他类食品制售 □预包装食品销售(□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品)
□散装食品销售(□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品;□含散装熟食 □不含散装熟食)
□特殊食品销售(□保健食品 □特殊医学用途配方食品 □婴幼儿配方乳粉
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