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胸椎管狭窄症临床路径 （2011年版） 一、胸椎管狭窄临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胸椎管狭窄症（ICD-10:M48.02） 行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合术/后路环形减压内固定融合术（ICD-9-CM-3:81.05）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《脊柱疾患的临床与研究》（杨克勤主编，北京出版社）。 1.由于发育、退变或韧带骨化等因素造成胸椎管狭窄。 2.上述病理改变压迫和刺激相应水平的脊髓或神经根并出现相应的临床表现。 3.有相应的神经受压的影像学表现。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《脊柱疾患的临床与研究》（杨克勤主编，北京出版社）。 1.保守治疗：少数脊髓压迫较轻，症状轻且无进展者可以试行保守治疗。 2.手术治疗：多数有神经症状者，需要手术治疗。 （四）标准住院日为≤17天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:M48.02 胸椎管狭窄症疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤5天（工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查； （3）胸片、心电图； （4）胸、腰椎平片； （5）根据患者病情选择全脊柱CT或/和胸椎MRI。 2.根据患者病情可选择的检查项目：心肌酶、肺功能、超声心动和骨密度（老年人或既往有相关病史者）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照执行。按照执行。愈合好无感染需要住院处理的并发症和合并症1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  日期 住院第6天 （手术日） 住院第7天 （术后第1天） 住院第8天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 注意神经功能变化 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意引流量 注意观察体温 注意神经功能变化 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除引流管 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： 全麻后护理常规 胸椎术后护理常规 明日饮食 伤口引流记量 留置尿管 抗菌药物 激素（酌情） 神经营养药物（酌情） 临时医嘱： 心电监护、吸氧（根据病情需要） 其他特殊医嘱 长期医嘱： 脱水（根据情况） 神经营养药物（酌情） 消炎止痛药物（酌情） 临时医嘱： 通便（酌情） 止痛（酌情） 长期医嘱： 停引流记量 停激素 临时医嘱： 换药 主要 护理 工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第9-10天 （术后第3天） 住院第11-16天 住院第17天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 停抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 停尿管 临时医嘱： 拍摄术后腰椎平片 出院医嘱： 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗菌药物 不适随诊 主要 护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名