鳥取大学「臨床研究に係る利益相反」自己申告書鳥取大学長殿.pdfVIP

記 載 例 別紙様式 受付番号： 受付日： 年 月 日 鳥取大学「臨床研究に係る利益相反」自己申告書 鳥取大学長 殿 研究題目 ○○に対する△△の治療効果の検討 申告者名： 鳥大 太郎 所属（分野）名： 統合内科医学 （病態情報内科学） １．申請する倫理審査委員会名 （該当するものに○） （○）鳥取大学医学部倫理審査委員会 （ ）鳥取大学医学部ヒトゲノム?遺伝子解析研究倫理審査委員会 （ ）鳥取大学医学部附属病院治験審査委員会（IRB） 当該臨床研究に関して利害 当該臨床研究に関して利害 関係が想定される企業?団体 ２．審査を受ける者の立場 関係が想定される企業?団体 A 申告研究者 当該研究に関係するものについて漏れなく記載すること １）外部活動（診療活動を除く全てを記載） 外部活動の有無 有 ? 無 （該当するものに○） （有の場合のみ、企業?団体ごとに記載） 企 業 ? 団 体 名 山陰メタボコンサルティング(株) 役 割（役員?顧問等） 取締役 活 動 内 容 メタボ指導効果の検証を行う 年100 万円 年100 万円 活動時間 （時間／月） ３０時間／月程度 超の場合 超の場合 年100 万円超でなければ、２）への記入は不要 年100 万円超でなければ、２）への記入は不要 ２）企業?団体からの収入（診療報酬を除く） 複数の場合、列記する。 （年間の合計収入が同一外郭組織か 収入の有無 有 ? 無 ら100 万円を超える場合に○） （有の場合のみ、企業?団体ごとに下記の項目にて記載） (1) 企業?団体名 第 四 △ △ 製 薬 （株） 報酬?給与 ２０ 万円／年 ロイヤリティ ６０ 万円／年 原 稿 料 万円／年 講 演 等 ４０ 万円／年 B 申告研究者の家族 （配偶者および一親等までの親族） 当該研究に関係するものについて漏れなく記載すること １）外部活動（診療活動を除く全てを記載） （該当するものに○。該当する家 外部活動の有無 有 ? 無 族を、配偶者、父など記載する） （有の場合のみ、企業?団体ごとに記載） 当該臨床研究に関して利害関係が想定さ