预防接种预诊单(除BCG).pdfVIP

预防接种预诊单(除BCG) ※医療機関の皆様へ：この予診票はみほんです。医師会への請求等は、日本語版の予診票を使用して下さい。 ※この予診票だけでは接種できません。こちらを参照に、正規の予診票(２枚複写)に転記して使用してください。 ※仅凭此预诊单不能进行接种。请参照此处，转记到正规日本語的预诊单（2 张复写）上使用。 不可在市外医疗机构使用。 横 滨 市 诊察前体温 度 住 址 区 电话 接种人姓名 男 出生 年 月 日 ? 年月 (满 岁 个月) 父母/监护人姓名 女 日 询 问 事 项 回 答 栏 医生填写栏 关于今天要接种的疫苗,是否已阅读了横滨市发放的( 《预防接手册》等)? 是 否 关于今天要接种疫苗的孩子的生长发育状况 分娩时有无异常? 有 否 出生时体重( )g 出生后有无异常? 有 否 婴幼儿定期体检时是否发现过异常? 有 否 今天身体是否有不适? 是 否 如果有,请填写具体症状( ) 最近 1 个月内是否曾生过病? 是 否 如果有,请提写疾病名称及痊愈日( ) 最近 1 个月内家庭成员或玩伴中是否有人患上麻疹?风疹?水痘或腮腺炎等疾病? 是 否 如果有,请填写疾病名称( ) 最近 1 个月内是否进行过预防接种? 是 否 如果有,请填写预防接种的种类及接种日( ) 从出生至今是否因先天性异常?心脏?肾脏?肝脏?脑神经?免疫缺陷或其他疾病,接受医师诊 察? 是 否 请填写疾病名称( ) 诊疗上述疾病的医生是否同意今天的预防接种? 是 否 有无抽搐(痉挛)病史,如果有,是在( )岁时? 是 否 当时是否发烧? 是 否 是否曾因药物或食物引起出疹?荨麻疹或出现身体不适等症状?