脑出血课件剖析.ppt

病理生理变化 止血机制 凝血途径激活 血肿机械填塞 血肿扩大 与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大，其中有临床症状者为35%； 水肿 24小时，血肿周围水肿增加体积75% 3-5天达到高峰（2-3倍），持续至14天 4．慢性期（1一2个月）此期血肿核心的去氧血红蛋白已氧化成高铁血红蛋白，故T1加权像和T2加权像均表现为高信号。含铁血黄素沉积致血肿边缘呈低信号。此时周围水肿带已消失。此后，血红蛋白不断分解产生大量含铁血黄素和血色素，形成一蛋白含量较低，但含大量含铁血黄素和血色素的囊腔，T 1和T2加权像上均呈低信号。也可直接形成类似脑脊液密度的囊腔，呈长T1、长T2信号。  甘露醇的使用 1.甘露醇的用量 125ml、250ml、100ml 2.甘露醇的使用方法 2~4次/日，与速尿交替使用 3.甘露醇的使用时间 何时使用？使用多长时间？ 脑出血继续出血 临床医师头痛的问题—血肿扩大 1.概念 脑出血后继续出血与脑出血再出血不同，再出血是指一次出血完全停止后，血管再一次破裂出血，是二个过程或二个事件。而脑出血继续出血是一个过程，是指一次出血不断发展，在一段时间内血液持续从血管内渗漏的过程。 2.脑出血继续出血的发生率和发生时间： 脑出血继续出血的发生率各家报告不同，为16%~52%，发生时间以6小时内最多，6~24小时部分患者有继续出血，24小时后很少有继续出血。 3. 影响脑出血继续出血的因素： （1）高血压：脑出血继续出血与血压持续增高是否有关一直存在争议，通过临床观察和研究，现在大多数学者认为血压持续升高可引起脑出血继续出血；（2）出血部位：邻近脑室的部位，如丘脑、壳核出血继续出血的发生率较高，可能与脑室支持力弱有关； （3）血肿形状：形状不规则血肿的继续出血发生率是形状规则者的2倍；（4）饮酒：长期饮酒者继续出血的发生率明显增高，可能与长期饮酒造成肝功能严重损害，致凝血机能障碍所致；（5）肝功能严重损害者继续出血的发生率高于肝功能正常者3倍，道理同上； （6）甘露醇：近年来，甘露醇对脑出血继续出血的影响受到很多学者的关注，国内的多项临床观察研究发现，脑出血早期应用甘露醇（＜6小时，6~12小时），尤其是大剂量应用时（250ml），可明显增加脑出血继续出血的发生率。机制可能与血肿外周脑组织脱水后压力降低，使血肿与脑组织间的压力梯度迅速加大，加重了活动性出血，引起血肿扩大。另外，甘露醇可使组织内的液体迅速进入血管内，增加血容量，使血压短期内升高，也可加重出血。 脑出血继续出血CT标准： 脑出血继续出血的诊断是以CT上血肿扩大来确定，一般认为血肿体积增大超过 33%时即可确诊。 脑出血继续出血的预防 应积极控制血压，防止血压过高造成血肿进一步扩大。外国有学者认为收缩压降至150mmHg以下，可降低血肿扩大的危险性；如果出血量不是很大、临床症状不是很重，6或12小时内慎用或不用甘露醇，或使用半量甘露醇（125ml），减少应用次数；对有肝病史和长期饮酒史，血肿形状不规则、靠近脑室者，应严密观察病情，尽量避免诱发因素。 脑出血继续出血的治疗 根据出血量和病情： 1.继续保守治疗。 2.手术治疗。 【治疗】 脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防治并发症 基本治疗原则 使患者安静休息，保持呼吸道通畅，防止误吸口腔和气道分泌物、呕吐物等。 病情危重时，应进行体温、血压、呼吸和心电监测。加强护理。注意维持水电解质平衡，加强营养。 内科治疗 一般治疗 【治疗】 控制脑水肿 颅内压升高的主要原因为早期血肿的占位效应和血肿周围脑组织的水肿。 脑出血后3～5天，脑水肿达到高峰。药物治疗的主要目的是控制脑水肿、降低颅内压（ICP），防止脑疝形成。降颅压的目标是使ICP控制在20mmHg以下，并使脑灌注压不低于70mmHg。 渗透性脱水剂甘露醇是最重要的降颅压药物。 可同时应用速尿，二者交替使用，维持渗透梯度。 用药过程中应该监测电解质和肾功，一般使用时间在1周左右。 脱水降颅压 其他脱水药物： 甘油果糖,β-七叶皂甙钠等。 脱水作用温和，没有反跳现象，适用于肾功不全患者。β-七叶皂甙钠尚有显著的抗炎、抗渗出和消除肿胀作用。 【治疗】 皮质类固醇激素虽有减轻脑水肿的作用，但同时容易引起感染、血糖升高及诱发应激性溃疡等。故多数学者认为脑