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インタビュー 北海道外傷?マイクロサージェリーセンターの構想 札幌徳洲会病院整形外科　土田芳彦 ――日本には外傷センターはないのですか。 土田　救命救急センターはありますが、外傷センターといえる施設はありません。欧米には外傷センターという外傷治療専門の施設があります。 ――外傷センターには、どのような診療科が集まればよいのですか。 土田　整形外科に胸腹部外科、脳神経外科。それに内科、麻酔科、リハビリ科などが加わります。ただし担当する医師は全員外傷医療に明るいという条件付きですが、、、 　外傷の治療は、最初に患者さんの全身的評価と蘇生行為から始まります。その意味では救急医療そのものです。そして救急処置の後に確定的治療をすることになります。日本の救急救命センターでは最初に救急医が診て、その後に専門各科が引き継ぐというような形式をとりがちです。これで多くはうまく治療できるのですが、時にはうまく治療できない患者もいます。生命が危ういけれども四肢外傷もひどいときなどがそれにあてはまります。 こういった場合には外傷患者が搬入された場合に、初期治療から外傷整形外科医が関わっていくか、もしくはリーダーとなって一貫して治療計画を立てる。こうした一貫性が必要です。患者さんが怪我をした時点から言えば、最短で最適な治療方法はあると思うのですが、初期の救命の段階で救肢や機能再建の方法を考えておかないと、うまくゴールにいきつけないことになります。一貫性がとにかく必要です。「船頭多くして船山に登る」というのは特に外傷医療において言えることです。 欧米の外傷センターの良いところは、「最終的な社会復帰の姿」を想定して、外傷外科医が一貫した治療計画を立てていること。特にドイツの外傷外科医などは、救命に対する外科処置（開腹止血など）から機能再建術、さらにリハビリテーション指導までできるスーパー外傷外科医ですから、一貫性が特に高いのです。日本にはそのような外傷外科医はちょっとお目にかかれません。日本では整形外科に精通した救急医や一般外科医がリーダーシップをとる形も良いのですが、外傷医療全般に精通した整形外科医がリーダーシップをとって治療を進めていくという形もあるのではないかと思います。とにかく四肢外傷は数が多いですから、それに最後まで残るのは整形外科領域ですから、是非外傷整形外科医が主体となる「外傷センター」を作りたいと思うのです。でもそのためには「外傷整形外科医」が外傷全般についての勉強を一生懸命しなければならないし、他の診療科との綿密な連携が本当に必要です。 ――外傷学会は日本にもありますね。 土田　日本では、救急医療と外傷学を混同してしまう傾向にあります。「日本外傷学会」は「日本救急医学会」の外傷部門と言ったところでしょうか。外傷学のなかの蘇生外傷学、多発外傷学が対象です。ところが外傷学の領域はもっと広範囲で、急性期治療から機能再建学、そしてリハビリテーションまでカバーします。そういう外傷学は日本にはありませんね。 ――ドイツの場合は、外傷センターにはどのような患者さんが運ばれてくるのですか。 土田　頭部外傷や腹部外傷などの体感臓器損傷はもちろん運ばれてきますが、骨折などの四肢外傷もたくさん運ばれてきます。ウォークインの患者さんも来ます。指の骨折も外傷センターの守備範囲です。でも単なる打撲や頚椎捻挫とかの患者さんは来ません。とにかく大変な数です。 ――ドイツの外傷センターを、視察された理由はなんですか。 土田　外傷患者の95％を占めるのは整形外科外傷なのですね。多発外傷患者の機能再建をするのも整形外科です。なぜドイツなのかというと、整形外科治療（機能再建）ができる外傷外科医がリーダーシップをとって運営しているからです。とにかく外傷なら何でも来いという感じで、それも急性期治療から社会復帰まで一貫して診るシステムがとられているでしょう。私が考える理想の外傷医療体制に近いわけです。 ――4月から開設する外傷センターの対象はどのような患者さんですか。 土田　本質的には二次外傷から多発外傷などの三次外傷まで対応するのが「外傷センター」なのでしょうが、日本には「救命救急センター」がすでに設置され、多発外傷患者の大部分はカバーされています。それに大部分の四肢外傷患者は市中の整形外科病院できちんと治療されています。ですから、我々の「外傷センター」は既存の医療体制を補う形で患者さんを受け入れることができればと考えています。つまりちょっと他の医療機関では対処しづらい「重度四肢外傷」や「寛骨臼骨折などの重度関節内骨折」など、それに夜間に発生した外傷なども受け入れ先に困っていますから、これらを主な対象としようと考えています。 実のところ、多発外傷患者はそれ