中华慈善总会多吉美患者援助项目肝癌患者医学条件确认表.pdfVIP

中华慈善总会多吉美患者援助项目 肝癌患者医学条件确认表 患者姓名 联系电话 身份证号码 医院名称 注册医生姓名 疾病诊断为 多吉美治疗 □是 □否 BCLC分期 □B期 □C期 年 月 日 肝细胞癌 开始时间 请医生确认患者是否已提供以下医学材料 （请在患者提供的医学材料对应选项处划“√” ）： 一、确诊HCC的诊断材料（请至少勾选下列三组选项其中一组） 1 ）□ 确诊病理报告 2 ）□ 肿瘤大小为≥2cm，临床诊断资料必须提供：疾病诊断证明和判断肝炎背景的支持材料。 3 ）□ 肿瘤大小为1-2cm，临床诊断资料必须提供：疾病诊断证明、判断肝炎背景的支持材料以及AFP化验单。 二、疗效判断材料 1 ）□ 服用多吉美前的影像学报告（CT/MRI） 2 ）□ 多吉美治疗8-12周的影像学报告（增强CT/MRI） 3 ）□ 肝功能化验单 三、若为接受非根治性切除术后或射频消融术后患者，请至少勾选下列选项中的一组： 1 ）□ 肝肿瘤破裂，邻近器官浸润，须提供术中或术后病理证实或影像学B超/CT/核磁报告。 2 ）□ 手术切缘病理阳性，须提供术后病理证实和手术记录。 3 ）□ 病理证实淋巴结转移，须提供术中或术后病理证实肝细胞癌转移。 4 ）□ 术后DSA造影有残存阳性病灶，须提供术后DSA证实。 5 ）□ 合并脉管癌栓和/或合并胆道癌栓，须提供可证实癌栓的术前影像学报告（CT、核磁、B超、DSA）或可证实 癌栓的术中/术后病理报告。 6 ）□ 术后2个月AFP未降至正常范围，须提供术前AFP化验单和术后AFP化验单。 注意：以上医生确认患者已提供的所有医学资料原件（如为复印件需要加盖医院章）需全部邮寄至项目办进行审核。 是否符合 400mg □ BID □ QD □ QOD □是 □否 建议服用剂量 援助医学标准 □ 其他 注册医生签字 填表时间 年 月 日 并盖章 备注： 1、此表由注册医生本人填写，不得空缺和涂改。如有涂改，需在涂改处盖注册医生章。 2、此表自填表之日起，有效期2个月。若按照非根治性切除术后或射频消融术申请，填表医生需为具有相应资格的注册医生。 3、此表格适用于不能进行线上申请的患者 ，如为线上申请患者，则本表格的信息和相关医学证明资料均通过线上提交。 4、本表及上述医生确认患者已提供的所有医学资料原件（如为复印件需要加盖医院章）需全部通过中国邮政EMS邮寄到中华 慈善总会多吉美项目办公室指定信箱：北京市100034信箱22号分箱。收件人：多吉美项目办公室。 5、如获知不良事件或其他需要报告的情况，请确保在获知的一个工作日内报告至拜耳公司药物警戒部门（传真 010邮件pv.china@）。 6、项目热线：400-864-2150 2016年8月版