自检报告模板剖析.doc

报告编号： 电梯年度自检报告（记录） ----曳引驱动电梯 使 用 单 位： 设 备 名 称： 乘客电梯 注 册 代 码： 使用登记证编号： 梯粤U 检 查 日 期： 日立电梯（中国）有限公司汕头分公司制 说 明 1.本报告(记录)依据《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）和《电梯监督检验和定期检验规则——曳；。引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009），适用于维保单位在特种设备检检机构进行定期检验之前的自行检查。 2.本报告(记录)无检查、校核、审核签章和维保单位的许可证号、单位公章或者其它专用章无效。 3、报告(记录)应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；其它无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。 5、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由维保单位进行整改合格。 6、报告(记录)中不应遗留空白栏，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、在电梯安全检验标志所标注的下次检验日期届满前1个月，向特种设备检验机构提供本合格报告(记录)1份备存。 年度自检报告（记录） 电梯类型 乘客电梯 设备名称 曳引式电梯 使用单位 型号 维护保养单位 日立电梯（中国）有限公司汕头分公司 安全管理人员 制造单位 日立电梯（中国）有限公司 产品编号 制造日期 20 年 月 使用编号 梯粤U 使用地点 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 门 控制方式 集选 检查 依据 《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）、《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 主要 检查 仪器 设备 （1）万用表 （2）钳型电流表 （3）绝缘电阻仪 （4）声级计 （5）转速表及限速器测试设备 （6）温湿度计 （7）放大镜 （8）游标卡尺 （9）钢直尺 （10）卷尺 （11）塞尺 （12）磁力线锤 （13）弹簧秤（推拉力计 ） （14）常用电工工具 （15）便携式检验照明灯 （16）便携式检验照明灯 检查 结论 合格 备注 检 查： 刘楷鹏　　　　　　日期： 维修保养单位 许可证编号：TS3344271-2017 日立电梯（中国）有限公司汕头分公司 　　　　　　 年　 月　 日　　 校 核：　李坚　　　　　　 日期： 审 核：　陈泳洁　　　　　　日期： 第 1 页 共 9 页 序号 项类 检查项目及其内容 检查结果 结论 1 1.技术资料 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料，内容与实物相符； 符合 合格 (2)安全技术档案，至少包括：制造资料、安装资料、改造、重大维修资料以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、应急救援演习记录、日常维护保养记录、年度自检记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好（TSG T7001-2009）实施前已经完成安装、改造或重大维修的，如文件资料有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善）； 符合 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等； 符合 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； 符合 (5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。 符合 2 2 机房 (机器设备间)及相关设备 2.1 机房信道与信道门 (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。 符合 合格 采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： ①通往机房或者机器设备间的通道不应当高出楼梯所到平面4m； ②梯子必须固定在通