超声引导下臂丛神经阻滞知更剖析.ppt

由第5-8颈神经前支和第1胸神经前 支大部分构成，经椎动脉后方、斜 角肌间隙向外侧穿出，组成三条干： ①C5、C6前支组成上干 ②C7前支单独成为中干 ③C8前支和T1前支大部分合成下干 在锁骨后第1肋骨中外缘分为前后两股 腋窝水平分成三束： ①上干和中干的前股合成外侧束-肌皮和正中神经 ②下干的前股成为内侧束-尺神经 ③三条干的后股组成后束-桡神经 臂丛C5~T1前支 上干C5~6 中干C7 下干C8~T1 前股（腹股） 后股（背股） 前股（腹股） 后股（背股） 前股（腹股） 后股（背股） 外侧束 内侧束 后侧束 肌皮神经、正中神经外侧根 尺神经、正中神经内侧根 腋神经、桡神经 穿斜角肌 腋窝 第一肋 臂丛C5~T1前支 上干C5~6 中干C7 下干C8~T1 前股（腹股） 后股（背股） 前股（腹股） 后股（背股） 前股（腹股） 后股（背股） 外侧束 内侧束 后侧束 肌皮神经、正中神经外侧根 尺神经、正中神经内侧根 腋神经、桡神经 穿斜角肌 腋窝 第一肋 臂丛神经根离开横突时，被筋膜包绕在前、中斜角肌的椎骨前筋膜之间，形成“鞘”。但筋膜覆盖并不是连续的，并且还有隔膜把鞘分成室，这些室在临床上可以防碍局部麻醉药的有效扩散。这种不连续性从横突到腋窝逐渐增加。 膈神经由第3、4、5颈神经构成，在前斜角肌腹侧面上经过颈部进入胸腔。在进行斜角肌内阻滞时，膈神经几乎总是被阻滞。肺功能明显降低，使日常活动受限的病人，对这部分人应当留意膈神经的位置。 注意：明显肺功能损害的病人应当避免使用斜角肌间阻滞，因为斜角肌间阻滞几乎注定要阻断膈神经。 潜在问题：斜角肌间阻滞能够发生的问题包括蛛网膜下腔注射、硬膜外阻滞、血管内注射（特别是椎动脉内），气胸和膈神经阻滞。 特别注意这种阻滞是一种非常“浅表”的阻滞，多数由于注射困难引起的并发症就能避免。进针不需要超过1~1.5cm就能达到神经丛并产生麻醉。如果进针过深，就要小心蛛网膜下腔、硬膜外和血管内注射。 用斜角肌间阻滞很难阻滞尺神经，因为尺神经发自第八颈神经。 适合于肘以下部位的手术，有时肘及肱骨下端的手术也可使用。 连续腋窝导管技术进行术后止痛。特点是远离了神经结构和肺，避免了相关的并发症。适用于门诊病人。 病人的选择：病人必须能在肩部外展上臂。 因为手和腕部受伤不需要向肩部手术那样比较完善的运动阻滞，浓度比锁骨上、下阻滞略低。 肌皮神经在9~12点，正中神经在12~3点，尺神经在3~6点，桡神经在6~9点 潜在问题：多点注射时全身毒性反应并发症的发生率明显比一点注射减少。 经验：为了有效地实施腋窝腋窝阻滞，必须了解在低位腋窝水平的外周神经的排列形式。腋鞘在这个水平不连续，需要多点注射。这并不意味单次注射无法达到有效的外科麻醉，然而，最稳定有效的腋窝阻滞作用来自于小量多点注射。 当使用连续导管技术进行术后止痛或慢性疼痛治疗时，注意导管的位置以防不经意的移位。 组　　织 超　声　成　像 静脉 压缩性无回声（黑色） 动脉 搏动性无回声（黑色） 脂肪 低回声（黑色） 筋膜 高回声（白色） 肌肉 低回声及高回声条带（黑色及白色） 肌腱 高回声（白色） 神经 低回声（黑色） 神经内、外膜 高回声（白色） 局麻药 无回声（黑色）。 C5 C6 C7 VA C5 C6 C7 C8 VA M A U R 超声图像 锁骨上臂丛神经，臂丛神经横断面呈低回声，黑色，周围是三角形的高回声的神经鞘（白色），内侧是锁骨下动脉（圆形，搏动），神经鞘内的神经分支被高回声的筋膜分隔成独立的室（这就是为什么锁骨上臂丛神经阻滞单点注药起效慢和阻滞不全的原因），下方是高回声的胸膜顶，呈白色。