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病 程 记 录 2010-09-08 20：00 姜国栋，男，46岁，因车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏8天入院。 本病例特点： 1.中年男性，外伤起病。 2.该患于8日前因车祸致颈部疼痛，伴左手外侧痛觉过敏。颈椎MRI示:第3、4间盘突出。 3.既往及家族史：否认肝炎、结核接触史，否认外伤史及手术史。否认青霉素及头孢类药物过敏史。无手术史及外伤史。 4.查体：体温36.6℃，呼吸18次∕分，脉搏76次∕分，血压130∕90mmHg。患者平车推入病房，神智清楚，查体合作。双肺呼吸音清，叩诊清音。心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音及额外心音，腹部平软，双下肢无水肿。患者平车推入病房，神智清楚，查体合作。颈椎生理曲度变直，颈椎压痛阳性。四肢肌力无明显异常，右手及手臂后外侧痛觉过敏，余感觉无明显异常，无明显感觉平面。双侧肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射活跃，双侧踝阵挛可引出，双侧Hoffman症阳性，Babinski症阴性，余未见明显异常。 5. 辅助检查：颈椎MRI（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度减低，第4、5颈椎间盘向后突出压迫脊髓，相应水平脑脊液信号连续性中断。颈椎CT（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度变直，第3、4颈椎椎体边缘唇样增生，未见明显骨折线。 初步诊断： 颈椎损伤 颈椎间盘突出症 诊断依据： 车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏8天 查体：颈椎生理曲度变直，颈椎压痛阳性。四肢肌力无明显异常，右手及手臂后外侧痛觉过敏，余感觉无明显异常，无明显感觉平面。双侧肱二、三头肌腱反射、筋膜反射活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射活跃，双侧踝阵挛可引出，双侧Hoffman症阳性，Babinski症阴性，余未见明显异常。 辅助检查：颈椎MRI（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度减低，第4、5颈椎间盘向后突出压迫脊髓，相应水平脑脊液信号连续性中断。 颈椎CT（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度变直，第3、4颈椎椎体边缘唇样增生，未见明显骨折线。 患者外伤史明确，无需鉴别诊断。 诊疗计划 拟检项目：常规，凝血，血糖拟回报天数： 拟确诊天数：拟住院天数：2010-09-08 20:10 主治医师查房 赵东旭主治医师查房:患者生命体征平稳，饮食睡眠良好，大小便正常。自诉颈部疼痛，右手及右臂后外侧痛觉过敏。赵东旭主治医师经详细询问病史，仔细查体及阅片后指出：患者外伤史明确，颈椎MRI（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度减低，第4、5颈椎间盘向后突出压迫脊髓，相应水平脑脊液信号连续性中断。颈椎CT（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度降低，第3、4颈椎椎体向后移位，未见明显骨折线。可明确诊断为颈椎损伤、颈间盘突出症，完善术前相关辅助检查，如无手术禁忌，拟于明日提请急诊手术，以摘除间盘，解除压迫，缓解患者目前症状。遵嘱执行，待术。 临床诊断： 颈椎损伤 颈间盘突出症 诊断依据 车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏8天 查体：颈椎生理曲度变直，颈椎压痛阳性。四肢肌力无明显异常，右手及手臂后外侧痛觉过敏，余感觉无明显异常，无明显感觉平面。双侧肱二、三头肌腱反射、筋膜反射活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射活跃，双侧踝阵挛可引出，双侧Hoffman症阳性，Babinski症阴性，余未见明显异常。 辅助检查：颈椎MRI（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度减低，第4、5颈椎间盘向后突出压迫脊髓，相应水平脑脊液信号连续性中断。 颈椎CT（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度变直，第3、4颈椎椎体边缘唇样增生，未见明显骨折线。 治疗方案：手术治疗。 2010-9-9 8:50 教授查房 朱庆三教授查房：患者生命体征平稳，饮食睡眠良好，大小便正常。朱庆三教授仔细询问病史查体，阅片后指出同意目前临床诊断，应行手术治疗，颈椎前路间盘摘除植骨内固定术，以解除间盘对脊髓压迫，缓解患者目前症状。无明显手术禁忌症，完成术前准备。 术后病程 2010-9-9 18:00 姜国栋，男性，46岁，外伤后8天，因颈部疼痛，右手及右臂后外侧痛觉过敏于2010-9-8入院。今日于插管全麻下行颈椎前路间盘摘除植骨内固定术，术中经过顺利，术中失血量不多，输液800毫升，术中未输血（详见手术记录）。术后患者安返重症监护病房，血压为132/84mmhg，心率为82次/分，体温36.5℃。术后给予抗生素、补液、激素、止血药、脱水、对症支持治疗。给予吸氧、多功能监测等注意密切观察患者切口及渗出，密切注意血压、心率、血氧饱和度的变化。 8:50